2) рефлюкс желчи в желудок
3) имбибирование кровью малого сальника
4) имбибирование желчью и появление воздуха в забрюшинной клетчатке в области нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки (+)
Повреждение забрюшинной части двенадцатиперстной кишки нередко не сопровождается немедленным поступлением содержимого в свободную брюшную полость, поэтому при лапаротомии его признаки могут быть малозаметными. Наиболее характерно пропитывание забрюшинной клетчатки желчью с одновременным скоплением воздуха в области нисходящего отдела кишки. Желчь окрашивает ткани в желтовато-зелёный цвет, а воздух выходит через дефект стенки вместе с кишечным содержимым и формирует локальную ретроперитонеальную эмфизему.
Сочетание желчной инфильтрации и ретроперитонеального газа является прямым диагностическим критерием повреждения двенадцатиперстной кишки, особенно при травме её нисходящей части. Для уточнения дефекта выполняют мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру с осмотром задней поверхности и забрюшинного пространства; при необходимости применяют интраоперационную пробу с введением воздуха или красителя через назогастральный зонд. Отёк гепатодуоденальной связки, кровоизлияние в малый сальник и рефлюкс желчи в желудок не являются специфичными признаками локального повреждения кишки.
| Интраоперационный признак | Диагностическое значение |
|---|---|
| Пропитывание забрюшинной клетчатки желчью | Высоко специфично для повреждения двенадцатиперстной кишки или внепечёночных желчных путей; локализация в зоне D2 повышает вероятность дуоденальной травмы. |
| Воздух в забрюшинной клетчатке около нисходящего отдела | Указывает на сообщение просвета кишки с забрюшинным пространством; особенно характерен для перфорации или разрыва стенки. |
| Желчь и воздух одновременно | Наиболее убедительное сочетание признаков повреждения ретроперитонеального отдела двенадцатиперстной кишки при лапаротомии. |
| Забрюшинная гематома | Косвенный признак травмы; может возникать также при повреждении сосудов, поджелудочной железы или почки и требует ревизии зоны гематомы. |
| Отёк гепатодуоденальной связки | Неспецифичен: возможен при травме печени, желчных протоков, воротной вены и воспалительных изменениях. |
| Имбибиция кровью малого сальника | Свидетельствует о кровоизлиянии в верхнем этаже брюшной полости, но не локализует повреждение двенадцатиперстной кишки. |
| Рефлюкс желчи в желудок | Функциональный признак дуоденогастрального рефлюкса; сам по себе не подтверждает разрыв или перфорацию кишки. |
При выявлении таких изменений необходимо полностью мобилизовать двенадцатиперстную кишку и оценить протяжённость повреждения, состояние поджелудочной железы и общего желчного протока. Тактика зависит от зоны и глубины дефекта, жизнеспособности стенки, наличия панкреатодуоденальной травмы и времени с момента повреждения. Небольшие ранние дефекты могут быть ушиты с надёжным дренированием, тогда как обширные разрушения требуют более сложной реконструкции и контроля утечки дуоденального содержимого.