2) типичную клинику острого аппендицита
3) боли в животе, тошноту, рвоту, задержку стула, признаки пареза кишечника при нормальной или субфебрильной температуре тела (+)
4) боли по всему животу, диарею, гектическую температуру тела
У пациентов пожилого возраста острый аппендицит нередко протекает атипично вследствие возрастного снижения реактивности иммунной системы, ослабления болевой чувствительности и наличия сопутствующих заболеваний. Лихорадка и лейкоцитоз могут отсутствовать либо быть умеренными, а боль часто остается разлитой или слабо локализованной. Поэтому нормальная или субфебрильная температура не исключает деструктивного воспаления червеобразного отростка.
Тошнота, рвота, задержка стула, вздутие живота и ослабление перистальтики связаны с развитием рефлекторного пареза кишечника на фоне воспаления и раздражения брюшины. Такая клиническая картина может напоминать острую кишечную непроходимость, что затрудняет своевременную диагностику. У пожилых больных реже наблюдается классическое сочетание миграции боли в правую подвздошную область, выраженной лихорадки и лейкоцитоза, но выше вероятность позднего выявления, перфорации отростка и распространенного перитонита.
| Состояние | Характер боли и кишечных нарушений | Дифференциально-диагностические признаки |
|---|---|---|
| Острый аппендицит у пожилого пациента | Нерезкая или разлитая боль, тошнота, рвота, задержка стула, возможен парез кишечника | Температура нередко нормальная или субфебрильная; локальные симптомы раздражения брюшины могут быть стертыми |
| Острая кишечная непроходимость | Схваткообразная боль, многократная рвота, выраженное вздутие, отсутствие стула и газов | На КТ определяются переходная зона, расширенные петли кишечника и спадение дистальных отделов |
| Дивертикулит толстой кишки | Чаще постоянная боль в левой подвздошной области, запор или диарея | КТ выявляет воспаленные дивертикулы, утолщение стенки кишки и изменения окружающей клетчатки |
| Острая мезентериальная ишемия | Внезапная интенсивная разлитая боль, иногда рвота и диарея | Выраженность боли первоначально не соответствует скудным физикальным данным; диагностически значима КТ-ангиография |
| Острый холецистит | Боль преимущественно в правом подреберье, возможны тошнота и рвота | Положительный симптом Мерфи, воспалительные изменения желчного пузыря при ультразвуковом исследовании |
| Перфорация гастродуоденальной язвы | Внезапная резкая боль в эпигастрии с быстрым распространением по животу | Доскообразное напряжение мышц и свободный газ в брюшной полости при лучевой диагностике |
Стертость клинической картины не должна быть основанием для длительного наблюдения без инструментального обследования. Для подтверждения диагноза особенно важны динамический осмотр, лабораторная оценка воспаления и визуализация органов брюшной полости; применение клинических шкал совместно с лучевыми методами повышает диагностическую точность. У пожилых пациентов необходимо активно исключать опухоли слепой кишки и червеобразного отростка, способные вызывать вторичный аппендицит. Ранняя диагностика уменьшает риск перфорации, абсцесса и послеоперационных осложнений.