2) усиление выраженности артрита на фоне эффективной в целом базисной противовоспалительной терапии при ревматоидном артрите
3) выраженный синовит при исключении инфекционной этиологии
4) инфекционный артрит (+)
Инфекционный артрит является абсолютным противопоказанием к внутрисуставному введению глюкокортикоидов. Локальная иммуносупрессия подавляет фагоцитарную активность и клеточный воспалительный ответ, что может ускорить размножение возбудителя, увеличить деструкцию суставного хряща и способствовать распространению инфекции. Кроме того, быстрое уменьшение боли и припухлости после инъекции способно временно маскировать клиническую картину и задержать начало этиотропного лечения.
При остром моноартрите инфекционную природу необходимо исключить до введения препарата. Основным диагностическим методом служит артроцентез с исследованием синовиальной жидкости: оценивают число лейкоцитов и долю нейтрофилов, выполняют микроскопию с окраской по Граму, бактериологический посев и исследование на кристаллы. Обнаружение кристаллов уратов или пирофосфата кальция не исключает сопутствующей инфекции, поэтому решение принимают с учётом клинических данных, показателей воспаления и результатов микробиологического исследования.
При подтверждённом септическом артрите показаны срочное дренирование сустава и системная антибактериальная терапия, а не локальное введение глюкокортикоидов. Напротив, инъекции могут применяться при выраженном асептическом синовите или сохраняющейся активности одного–нескольких суставов при ревматоидном артрите, если инфекция надёжно исключена. Повторное введение через четыре месяца само по себе не является противопоказанием: его необходимость оценивают индивидуально с учётом эффективности предыдущей процедуры, сопутствующих заболеваний и риска осложнений.
| Клиническая ситуация | Дифференциальные признаки | Тактика в отношении внутрисуставных глюкокортикоидов |
|---|---|---|
| Инфекционный артрит | Острое начало, интенсивная боль, выраженное ограничение движений, возможны лихорадка и высокий уровень С-реактивного белка; подтверждение посевом синовиальной жидкости | Абсолютно противопоказаны; требуются дренирование и системная антибактериальная терапия |
| Кристаллический артрит | Выявление кристаллов моноурата натрия или пирофосфата кальция в поляризационном микроскопе; инфекция должна быть исключена | Допустимы после забора синовиальной жидкости и исключения септического процесса |
| Обострение ревматоидного артрита | Сохраняющаяся активность одного или нескольких суставов на фоне эффективной базисной терапии, без признаков инфекции | Могут использоваться как локальная противовоспалительная терапия |
| Асептический синовит | Выпот и утолщение синовиальной оболочки при отрицательном микробиологическом исследовании | Является показанием при наличии клинически значимых боли и воспаления |
| Инфекция кожи над местом пункции | Эритема, инфильтрация, гнойные элементы или целлюлит в предполагаемой зоне введения иглы | Введение откладывают из-за риска заноса микроорганизмов в полость сустава |
| Бактериемия или системная инфекция | Лихорадка, озноб, положительные посевы крови либо активный инфекционный очаг другой локализации | Процедура противопоказана до санации инфекции и стабилизации состояния |
| Повторная инъекция через несколько месяцев | Учитываются продолжительность предыдущего эффекта, состояние сустава, системные факторы риска и суммарная частота введений | Не является самостоятельным противопоказанием; решение принимают индивидуально |
Любой острый болезненный выпот следует расценивать как потенциально инфекционный до получения результатов обследования. Особенно высокая настороженность необходима у пациентов с иммунодефицитом, сахарным диабетом, протезированным суставом или недавними инвазивными вмешательствами. Введение глюкокортикоида допустимо только после обоснованного исключения инфекции и при строгом соблюдении асептики. Такой подход предотвращает необратимое повреждение хряща, остеомиелит и системные септические осложнения.