2) резкое расширение, удлинение и искривление пищевода с атонией стенок, длительной задержкой жидкости и пищи
3) пищевод не расширен, рефлекс раскрытия кардии сохранен, но моторика пищевода усилена и дискоординирована
4) рефлекс раскрытия кардии отсутствует, отмечается расширение пищевода до 4—5 см (+)
Верным является признак отсутствия рефлекторного раскрытия кардии в сочетании с умеренным расширением пищевода до 4–5 см. По классификации Б. В. Петровского II стадия характеризуется устойчивым нарушением проходимости пищеводно-желудочного перехода, нерезкой дилатацией пищевода и сохраненной, нередко усиленной моторной активностью его стенок. Выраженная атония, значительная задержка пищи и расширение пищевода до 6–8 см относятся уже к III стадии, а удлинение и S-образная деформация — к IV стадии.
Патогенетической основой ахалазии служит поражение тормозных нейронов межмышечного, или ауэрбахова, сплетения, медиаторами которых являются оксид азота и вазоактивный интестинальный пептид. Дефицит тормозной иннервации приводит к недостаточному расслаблению нижнего пищеводного сфинктера при глотании, поэтому пищевой комок задерживается над кардией. На II стадии пищевод преодолевает функциональное препятствие за счет компенсаторно усиленных сокращений, однако длительное повышение внутрипищеводного давления уже вызывает его расширение.
Таким образом, диаметр пищевода 4–5 см является важным морфологическим ориентиром именно II стадии по Петровскому. Отсутствие расширения характерно для начального функционального этапа, тогда как дилатация до 6–8 см с ослаблением тонуса и перистальтики свидетельствует о переходе к декомпенсации. Следует учитывать, что историческая классификация Петровского отражает клинико-рентгенологическую стадию заболевания, а современные типы ахалазии по Чикагской классификации определяются по результатам манометрии высокого разрешения и не являются прямыми эквивалентами стадий.
| Стадия или критерий | Состояние кардии и моторики | Изменения пищевода и диагностическое значение |
|---|---|---|
| I стадия по Петровскому | Непостоянное функциональное нарушение раскрытия кардии | Расширение пищевода отсутствует; изменения могут быть обратимыми |
| II стадия по Петровскому | Устойчивое нарушение раскрытия кардии, моторика стенок сохранена или усилена | Нерезкая дилатация до 4–5 см — ключевой признак отмеченного ответа |
| III стадия по Петровскому | Формируются рубцовые изменения и стеноз нижнего пищеводного сфинктера, снижаются тонус и перистальтика | Выраженное расширение до 6–8 см, нарастающая задержка контраста и пищи |
| IV стадия по Петровскому | Резко выраженный стеноз кардии, декомпенсация моторики | Мегаэзофагус, удлинение и S-образная деформация, возможны эзофагит и периэзофагит |
| Манометрия высокого разрешения | Выявляет нарушение расслабления нижнего пищеводного сфинктера и отсутствие нормальной перистальтики | Считается основным методом подтверждения диагноза и позволяет определить тип ахалазии по Чикагской классификации |
| Хронометрированная эзофагография | Оценивает прохождение бариевой взвеси через пищеводно-желудочный переход | Определяет диаметр пищевода, высоту остаточного столба бария и степень нарушения опорожнения |
| Дифференциальная диагностика | Необходимо исключить опухолевую обструкцию, пептическую стриктуру и другие заболевания с дисфагией | Эзофагогастродуоденоскопия обязательна для исключения механической причины и псевдоахалазии |
Классификация Петровского удобна для оценки степени анатомической и функциональной декомпенсации пищевода, но не заменяет современных методов функциональной диагностики. При II стадии еще сохраняется компенсаторный резерв мышечной стенки, поэтому отсутствуют выраженная атония и грубая деформация органа. Клинически заболевание обычно проявляется дисфагией как для твердой, так и для жидкой пищи, регургитацией и загрудинным дискомфортом. Подтверждение диагноза требует комплексного обследования, включающего эндоскопию, контрастную эзофагографию и манометрию пищевода высокого разрешения.