2) неполной фундопликации по Дору (+)
3) стволовой ваготомии
4) позадиободочной петлевой гастроэнтеростомии
Кардиомиотомия по Геллеру применяется преимущественно при ахалазии кардии и заключается в рассечении циркулярных мышечных волокон нижнего пищеводного сфинктера с переходом на дистальный отдел пищевода. После устранения функциональной обструкции пищеводно-желудочного перехода сфинктерная функция существенно снижается, поэтому без антирефлюксной коррекции возрастает риск гастроэзофагеального рефлюкса, рефлюкс-эзофагита и последующего формирования пептических стриктур.
Неполная передняя фундопликация по Дору формирует манжетку примерно на 180–200° вокруг нижней части пищевода и области миотомии. Она уменьшает заброс кислого желудочного содержимого, прикрывает линию рассечения мышц и снижает риск повреждения слизистой при возможной интраоперационной микроперфорации, не создавая выраженного дополнительного сопротивления прохождению пищи. Именно сочетание миотомии с частичной, а не тотальной, фундопликацией является принципом профилактики тяжелого послеоперационного рефлюкса при ахалазии.
| Метод | Основная цель | Влияние на рефлюкс и дисфагию | Место в лечении ахалазии |
|---|---|---|---|
| Кардиомиотомия по Геллеру без антирефлюксной процедуры | Устранение повышенного сопротивления в зоне нижнего пищеводного сфинктера | Высокий риск патологического гастроэзофагеального рефлюкса | Как самостоятельный вариант обычно нежелательна |
| Фундопликация по Дору | Создание частичного переднего антирефлюксного клапана и укрытие зоны миотомии | Снижает рефлюкс, обычно не вызывает клинически значимого усиления дисфагии | Стандартное дополнение к лапароскопической миотомии по Геллеру |
| Фундопликация по Тупе | Формирование частичной задней манжетки примерно на 270° | Также уменьшает рефлюкс; может применяться как альтернативный вариант | Допустимая антирефлюксная процедура после миотомии в специализированных центрах |
| Тотальная фундопликация по Ниссену | Формирование циркулярной манжетки на 360° | Сильнее препятствует рефлюксу, но повышает риск дисфагии и задержки пищи | Обычно не является предпочтительной после рассечения нижнего пищеводного сфинктера |
| Стволовая ваготомия | Снижение вагусной стимуляции желудочной секреции и моторики | Не устраняет ахалазию и не формирует антирефлюксный барьер | Для профилактики рефлюкса после кардиомиотомии не показана |
| Гастроэнтеростомия и мобилизация двенадцатиперстной кишки | Коррекция иных патологических состояний желудка или двенадцатиперстной кишки | Не воздействуют непосредственно на нижний пищеводный сфинктер | Не относятся к стандартной профилактике рефлюкса после миотомии |
Клинически послеоперационный рефлюкс может проявляться изжогой, кислой регургитацией и загрудинным жжением, а хроническое воспаление слизистой способно привести к язвам и пептическому стенозу. Для объективной оценки используют эзофагогастродуоденоскопию, суточную рН-импедансометрию и при необходимости манометрию высокого разрешения. Наличие частичной фундопликации не исключает рефлюкс полностью, поэтому при сохраняющихся симптомах необходимы обследование и антисекреторная терапия по показаниям.