2) гепарина (+)
3) аминокапроновой кислоты
4) викасола
Гепарин является основным препаратом начальной антикоагулянтной терапии при остром тромбозе глубоких вен. Он связывается с антитромбином III и резко усиливает его активность, вследствие чего подавляется тромбин и фактор Xa, ограничиваются рост и распространение тромба, а также снижается риск тромбоэмболии лёгочной артерии. Гепарин не растворяет сформировавшийся тромб непосредственно, но создаёт условия для его постепенной естественной реканализации и предотвращает рецидив.
В зависимости от клинической ситуации применяют нефракционированный гепарин или низкомолекулярные гепарины; дозирование проводят по массе тела, функции почек и риску кровотечения. Для нефракционированного препарата контроль эффективности осуществляют по активированному частичному тромбопластиновому времени или анти-Xa-активности, для низкомолекулярных гепаринов обычно достаточно клинического контроля, а в особых ситуациях используют определение анти-Xa. Хлористый кальций, аминокапроновая кислота и викасол усиливают гемостаз или тормозят фибринолиз, поэтому при венозном тромбозе не устраняют причину заболевания и могут способствовать прогрессированию тромбообразования.
| Средство или подход | Механизм | Роль при остром венозном тромбозе | Основной контроль или ограничение |
|---|---|---|---|
| Нефракционированный гепарин | Активация антитромбина III, подавление тромбина и фактора Xa | Быстрая парентеральная антикоагуляция, особенно при тяжёлом состоянии, почечной недостаточности или необходимости скорой отмены | АЧТВ или анти-Xa; риск кровотечения и гепарин-индуцированной тромбоцитопении |
| Низкомолекулярный гепарин | Преимущественное ингибирование фактора Xa через антитромбин III | Стандартная начальная терапия многих форм тромбоза глубоких вен | Коррекция при выраженной почечной недостаточности, контроль тромбоцитов |
| Прямые пероральные антикоагулянты | Ингибирование фактора Xa или тромбина | Продолжение и поддерживающая терапия у подходящих пациентов после оценки противопоказаний | Учитываются функция почек и печени, лекарственные взаимодействия, риск кровотечения |
| Аминокапроновая кислота | Торможение фибринолиза | Не применяется для лечения венозного тромбоза; может усилить стабилизацию тромба | Противопоказана при активном тромбообразовании без жизненных показаний |
| Викасол | Стимуляция синтеза витамин-K-зависимых факторов свёртывания | Не обладает антитромботическим действием и не используется для лечения тромбоза | Возможен риск гиперкоагуляции; эффект развивается отсроченно |
| Компрессионная терапия и ранняя активизация | Улучшение венозного оттока и уменьшение венозного стаза | Дополнение к антикоагуляции при отсутствии противопоказаний, профилактика посттромботического синдрома | Не заменяет системную антикоагулянтную терапию |
Диагноз тромбоза глубоких вен подтверждают прежде всего дуплексным ультразвуковым исследованием с оценкой сжимаемости вены и кровотока; повышение D-димера имеет вспомогательное значение и не заменяет визуализацию при высокой клинической вероятности. Стандартная продолжительность антикоагуляции при большинстве эпизодов составляет не менее трёх месяцев, после чего необходимость продления оценивают индивидуально. До начала лечения анализируют риск кровотечения, уровень тромбоцитов, функцию почек и наличие противопоказаний. При массивной тромбоэмболии или угрожающей ишемии конечности могут потребоваться тромболизис, эндоваскулярное удаление тромба или хирургическое вмешательство.