2) декомпенсированной спаечной тонкокишечной непроходимости
3) завороте тонкой кишки
4) паралитической непроходимости (+)
Паралитическая кишечная непроходимость, или адинамический илеус, представляет собой функциональное прекращение пропульсивной перистальтики без механического препятствия в просвете кишки. Ее развитие связано с угнетением нервно-мышечной активности кишечной стенки после операций, при перитоните и других воспалительных процессах, электролитных нарушениях, тяжелых системных заболеваниях, а также на фоне применения опиоидов и антихолинергических препаратов. Поскольку устранять анатомическое препятствие не требуется, хирургическое вмешательство не восстанавливает моторику и может дополнительно усугубить парез кишечника.
Основу лечения составляет устранение причины и поддерживающая терапия: временное ограничение энтерального приема, внутривенное восполнение жидкости, коррекция гипокалиемии, гипомагниемии и других метаболических нарушений, уменьшение или отмена препаратов, подавляющих моторику, лечение инфекции и ранняя активизация пациента. Назогастральную декомпрессию применяют при выраженной рвоте, значительном вздутии или риске аспирации, а не как обязательную процедуру у каждого больного. Эффективность оценивают по уменьшению вздутия и отделяемого по зонду, восстановлению отхождения газов и стула, появлению перистальтики и переносимости питания.
При механической непроходимости имеется физическая преграда или замкнутая кишечная петля. Декомпенсация, заворот и признаки странгуляции сопровождаются риском венозного застоя, ишемии, некроза и перфорации, поэтому требуют срочного хирургического контроля источника обструкции; инфузионная терапия и декомпрессия в таких случаях являются лишь этапом предоперационной подготовки. Ограниченная консервативная тактика допустима только при отдельных вариантах простой спаечной непроходимости без перитонита, ишемии и признаков замкнутой петли.
| Критерий | Паралитический илеус | Механическая непроходимость |
|---|---|---|
| Патогенетическая основа | Диффузное угнетение нервно-мышечной активности и пропульсивной перистальтики | Физическое препятствие, сдавление или перекрут кишечной петли |
| Характер боли | Умеренная, постоянная или распирающая, обычно без выраженных схваткообразных приступов | Чаще схваткообразная; постоянная интенсивная боль подозрительна на странгуляцию и ишемию |
| Аускультация живота | Перистальтика резко ослаблена или отсутствует — немой живот | В ранней фазе возможны усиленные, высокотональные кишечные шумы; при ишемии они ослабевают |
| Распределение дилатации | Относительно равномерное расширение желудка, тонкой и толстой кишки, нередко с газом в прямой кишке | Расширение отделов проксимальнее препятствия и спадение дистальных сегментов |
| КТ-признаки | Нет четкой переходной зоны; дилатация носит диффузный характер | Определяется переходная зона; возможны замкнутая петля, отек брыжейки, свободная жидкость и снижение контрастирования стенки |
| Риск ишемии | Обычно не обусловлен самим парезом; опасность определяется основным заболеванием и степенью дилатации | Высок при завороте, странгуляции и закрытой петле, что требует неотложной операции |
| Ведущий принцип лечения | Коррекция причины, водно-электролитных нарушений и лекарственных факторов, селективная декомпрессия | Устранение препятствия; консервативное наблюдение возможно лишь при отсутствии признаков осложнения |
Диагноз функциональной непроходимости устанавливают после исключения механической обструкции, прежде всего с помощью контрастной компьютерной томографии при клинически неясной картине. Нарастание боли, локальная болезненность, симптомы раздражения брюшины, лейкоцитоз, метаболический ацидоз или повышение лактата требуют немедленной повторной оценки на предмет ишемии кишечника. Стойкий илеус без положительной динамики также служит основанием для поиска нераспознанного механического препятствия или внутрибрюшного осложнения. Прокинетики не являются универсальной терапией, а неостигмин применяется преимущественно при острой толстокишечной псевдообструкции под кардиомониторным контролем.