2) участие в образовании грыжевого мешка мезоперитонеально расположенного органа (+)
3) наличие невправимой грыжи
4) участие в образовании грыжевого мешка интраперитонеально расположенного органа
Скользящая паховая грыжа определяется тем, что часть ее стенки формируется не только париетальной брюшиной, но и стенкой прилежащего органа. Наиболее характерны органы, покрытые брюшиной неполностью, то есть расположенные мезоперитонеально: слепая кишка, сигмовидная кишка, иногда мочевой пузырь. Поэтому участие мезоперитонеально расположенного органа в образовании грыжевого мешка является основным анатомическим критерием данного вида грыжи.
Механизм связан с тем, что при перемещении органа в паховый канал брюшина выпячивается вместе с ним, а фиксированная или непокрытая брюшиной часть органа образует участок стенки мешка. В результате орган оказывается не просто содержимым грыжи, а непосредственно включается в ее стенку. Это имеет важное хирургическое значение: при вскрытии и выделении мешка существует риск повреждения кишки или мочевого пузыря.
Невправимость может сопровождать скользящую грыжу, но не является ее определяющим признаком. При подозрении учитывают большие размеры, плотность и неполную вправимость образования, а также симптомы со стороны участвующего органа: нарушения мочеиспускания, запоры или эпизоды кишечной непроходимости. Ультразвуковое исследование и особенно компьютерная томография помогают уточнить взаимоотношения грыжевого образования с кишечником и мочевым пузырем до операции.
| Ситуация | Отношение органа к брюшине | Участие в грыжевом мешке | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Скользящая паховая грыжа | Орган покрыт брюшиной неполностью, обычно мезоперитонеально | Стенка органа формирует часть стенки грыжевого мешка | Главный анатомический критерий; повышен риск повреждения органа при выделении мешка |
| Обычная косая или прямая паховая грыжа | Орган обычно полностью отделен от стенки мешка | Грыжевой мешок образован париетальной брюшиной, орган является его содержимым | Рассечение и выделение мешка обычно менее опасны для внутренних органов |
| Интраперитонеально расположенный орган | Покрыт брюшиной со всех сторон | Перемещается внутрь сформированного мешка и не образует его стенку | Само по себе нахождение такого органа в грыже не свидетельствует о ее скользящем характере |
| Экстраперитонеально расположенный орган | Не покрыт брюшиной или покрыт минимально | Не соответствует классическому механизму формирования скользящего мешка | Возможны особые анатомические варианты, требующие уточнения по данным визуализации |
| Часто участвующие органы | Слепая кишка, сигмовидная кишка; в отдельных случаях мочевой пузырь | Орган или его фиксированная часть образует участок стенки мешка | Сторона грыжи и сопутствующие симптомы могут указывать на конкретный орган |
| Подозрение на скользящую грыжу | Орган фиксирован к задней или медиальной части образования | Неполное вправление, плотность, отсутствие четкой границы между мешком и органом | Показаны УЗИ или КТ и особенно осторожная хирургическая ревизия |
При операции грыжевой мешок при скользящем варианте не следует грубо отделять от предполагаемого органа. Тактика заключается в идентификации анатомических структур, вправлении содержимого под контролем зрения и восстановлении задней стенки пахового канала с учетом риска повреждения кишечника или мочевого пузыря. Таким образом, ключевым является не вправимость грыжи, а участие частично покрытого брюшиной органа в формировании ее стенки.