2) попытку реконструктивной операции
3) гемосорбцию или гемодиализ, а затем восстановительную операцию
4) операцию на симпатической нервной системе
IIIБ степень острой ишемии по классификации Савельева–Затевахина соответствует необратимому поражению конечности: развивается распространённый некроз мышц с тотальной ишемической контрактурой. Характерны глубокая анестезия, паралич, резкое ограничение или отсутствие пассивных движений, холодная мраморная кожа, отсутствие пульсации и, как правило, сигналов артериального и венозного кровотока при допплерографии. Исчезновение боли на этом этапе не свидетельствует об улучшении, а отражает поражение периферических нервов.
При такой степени ишемии восстановление магистрального кровотока не возвращает жизнеспособность уже некротизированным тканям. Напротив, реперфузия способна вызвать массивный выброс миоглобина и калия, метаболический ацидоз, гиперкалиемию, тяжёлый реперфузионный синдром, острую почечную недостаточность и полиорганную дисфункцию. Поэтому лечебная тактика включает срочную ампутацию на уровне жизнеспособных тканей с одновременной интенсивной терапией; реконструктивная операция и гемосорбция или гемодиализ не устраняют источник некроза и не являются альтернативой.
| Степень ишемии | Основные клинические признаки | Принцип лечебной тактики |
|---|---|---|
| I — жизнеспособная конечность | Боль и похолодание могут отсутствовать или быть умеренными; чувствительность и активные движения сохранены, кровоток по допплерографии определяется | Наблюдение в динамике, антикоагуляция, уточнение причины окклюзии и плановая либо срочная реваскуляризация по показаниям |
| IIА — угрожающая, но сохраняемая конечность | Дистальные парестезии или гипестезия, двигательные функции сохранены; ишемия ещё обратима | Неотложное восстановление кровотока после минимально необходимой диагностики |
| IIБ — критическая ишемия | Выраженное нарушение чувствительности и появление мышечной слабости; промедление быстро приводит к необратимым изменениям | Экстренная реваскуляризация, часто в сочетании с фасциотомией и лечением причины окклюзии |
| IIIА — начальная необратимая ишемия | Ограниченная ишемическая контрактура и повреждение отдельных мышечных групп, глубокий неврологический дефицит | Оценка распространённости некроза; сохранение функции конечности сомнительно, решение принимают индивидуально |
| IIIБ — распространённая необратимая ишемия | Тотальная ишемическая контрактура, паралич, анестезия, массивный некроз мышц; артериальный и венозный допплеровские сигналы обычно отсутствуют | Ампутация по жизненным показаниям на уровне жизнеспособных тканей; реконструктивная операция противопоказана |
| Реперфузионные осложнения | После восстановления кровотока из некротизированной конечности поступают миоглобин, калий и кислые метаболиты | Интенсивная терапия и диализ применяются для коррекции осложнений, но не заменяют удаление нежизнеспособных тканей |
Ключевым критерием выбора ампутации является не только отсутствие пульса, но и сочетание необратимого неврологического дефицита с контрактурой и признаками мышечного некроза. Компьютерная томографическая ангиография или ангиография не должны задерживать вмешательство, если диагноз необратимой ишемии очевиден клинически. Уровень ампутации определяют по границам жизнеспособности тканей и общему состоянию пациента. Раннее удаление некротизированной конечности снижает риск реперфузионного синдрома, септических осложнений и полиорганной недостаточности.