2) хирургическое с применением противогрибковых препаратов (+)
3) применение противогрибковых препаратов в сочетании с иммуномодуляторами
4) ингаляционная терапия с применением противогрибковых препаратов
При локализованном аспергиллезе лёгких, прежде всего при аспергилломе, оптимальной тактикой может быть хирургическое удаление поражённого участка в сочетании с системной противогрибковой терапией. Аспергиллома представляет собой скопление мицелия Aspergillus, слизи и клеточного детрита в ранее существующей полости лёгкого; наиболее характерным клиническим проявлением является кровохарканье, иногда массивное лёгочное кровотечение. Радикальная резекция очага устраняет источник инфекции и кровотечения, а противогрибковый препарат снижает риск персистирования или рецидива микоза.
Выбор операции зависит от распространённости процесса и функционального резерва лёгких: выполняют сегментэктомию, лобэктомию, реже другие варианты анатомической резекции. При инвазивном аспергиллёзе основой лечения являются системные триазолы, прежде всего вориконазол или изавуконазол; хирургическое вмешательство дополняет медикаментозную терапию при локальном некрозе, массивном кровотечении, поражении крупных сосудов или отсутствии эффекта от лекарственного лечения. Поэтому сочетание хирургического метода с противогрибковыми препаратами наиболее полно соответствует принципу лечения хирургически значимых форм лёгочного аспергиллёза.
Эндобронхиальное или ингаляционное введение антимикотиков не является стандартной самостоятельной терапией большинства форм заболевания и применяется лишь в отдельных клинических ситуациях. Иммуномодуляторы также не входят в рутинную схему лечения, поскольку эффективность такой комбинации не доказана, а исход во многом определяется контролем иммунодефицита и адекватной противогрибковой терапией.
| Форма заболевания | Основные диагностические признаки | Принцип лечения | Роль хирургии |
|---|---|---|---|
| Простая аспергиллома | Полость в лёгком с подвижным внутриполостным образованием и воздушным ободком на КТ; часто кровохарканье | Наблюдение при бессимптомном течении; системная противогрибковая терапия по показаниям | Резекция при рецидивирующем или значимом кровохарканье, прогрессировании и сохранённой операбельности |
| Хронический кавитарный аспергиллёз | Одна или несколько увеличивающихся полостей, утолщение стенок, плевральное утолщение, длительные респираторные симптомы | Длительная терапия пероральными триазолами и наблюдение в динамике | Возможна при ограниченном, лекарственно-резистентном или осложнённом процессе |
| Инвазивный лёгочный аспергиллёз | Иммунодефицит, лихорадка, узлы и инфильтраты с симптомом матового стекла или воздушного ободка, положительные галактоманнан и/или ПЦР | Немедленная системная терапия вориконазолом или изавуконазолом, коррекция иммунодефицита | Только при угрозе кровотечения, крупном некрозе, поражении сосудов или ограниченном очаге |
| Аспергиллёз дыхательных путей | Трахеобронхит, язвенные или псевдомембранозные изменения при бронхоскопии | Системные антимикотики; бронхоскопия используется преимущественно для диагностики и санации | Обычно не требуется |
| Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз | Астма или муковисцидоз, высокий общий IgE, эозинофилия, центральные бронхоэктазы, специфические IgE к Aspergillus | Системные глюкокортикостероиды, при необходимости противогрибковая терапия | Не является методом выбора |
Таким образом, хирургическое удаление очага в сочетании с противогрибковыми препаратами является обоснованным подходом при локализованном и осложнённом аспергиллёзе лёгких. Перед операцией оценивают функцию внешнего дыхания, распространённость поражения и риск кровотечения. При инвазивной форме ведущим методом остаётся системная антимикотическая терапия, а операцию выполняют по строгим показаниям. Тактика должна определяться клинической формой заболевания, иммунным статусом пациента и данными компьютерной томографии.