2) яичниках
3) пупке
4) клетчатке малого таз
Метастаз Вирхова представляет собой поражение левого надключичного лимфатического узла при лимфогенном распространении злокачественной опухоли, классически — аденокарциномы желудка. Поэтому правильной является локализация в надключичных лимфатических узлах; более точная анатомическая формулировка — левый надключичный узел в области венозного угла. Его увеличение, выявляемое при пальпации, называют симптомом Труазье.
Опухолевые клетки из желудка последовательно распространяются по лимфатическим коллекторам брюшной полости, поступают в грудной проток и достигают места его впадения в левый венозный угол — соединение левой внутренней яремной и подключичной вен. Задержка опухолевых эмболов и нарушение лимфооттока приводят к метастатическому поражению расположенного здесь надключичного лимфатического узла. Клинически он обычно плотный, безболезненный, постепенно увеличивающийся и может быть ограниченно подвижным или фиксированным.
Левый надключичный лимфатический узел не относится к регионарным лимфатическим узлам желудка, поэтому подтверждённое метастатическое поражение расценивается как отдалённое метастазирование — категория M1. Такой признак соответствует распространённому опухолевому процессу и существенно влияет на стадирование, прогноз и лечебную тактику. При этом симптом не является абсолютно специфичным для рака желудка: аналогичная лимфаденопатия возможна при опухолях пищевода, поджелудочной железы, лёгкого, органов малого таза и при лимфомах.
| Вариант распространения | Типичная локализация | Основной путь | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Метастаз Вирхова | Левый надключичный лимфатический узел | Лимфогенный, через грудной проток | Признак отдалённого метастазирования; при пальпируемом узле — симптом Труазье |
| Метастаз Крукенберга | Яичники, нередко двустороннее поражение | Лимфогенный, гематогенный или трансперитонеальный | Метастатическая опухоль с перстневидными клетками; требует отличия от первичной опухоли яичника |
| Узел сестры Марии Джозеф | Пупок | Распространение по брюшине, лимфатическим путям или эмбриональным связкам | Плотное опухолевое образование пупка, характерное для распространённого рака органов брюшной полости |
| Метастаз Шницлера | Прямокишечно-пузырное или прямокишечно-маточное углубление | Имплантационный, по брюшине | Плотные метастатические инфильтраты, доступные пальпации при ректальном исследовании |
| Регионарное лимфогенное распространение | Перигастральные узлы и узлы вдоль крупных желудочных артерий | По регионарным лимфатическим коллекторам | Учитывается в категории N и определяет объём лимфодиссекции |
| Перитонеальный карциноматоз | Брюшина, сальник, поверхность органов брюшной полости | Имплантационный | Может сопровождаться асцитом; относится к отдалённому метастатическому процессу |
Обнаружение увеличенного левого надключичного узла требует морфологической верификации, поскольку одной пальпации недостаточно для установления происхождения метастаза. Применяют ультразвуковое исследование с тонкоигольной аспирационной биопсией либо трепанобиопсией, после чего выполняют полноценное стадирование опухоли. Отрицательные данные пальпации не исключают метастатического поражения, особенно при небольшом размере узла. Выявление метастаза Вирхова обычно свидетельствует о системном характере заболевания и требует рассмотрения лекарственной противоопухолевой терапии в рамках лечения метастатического рака желудка.