2) под краями сшитого апоневроза в слоях брюшной стенки вне брюшной полости
3) поверх краев сшитого апоневроза (+)
4) поверх грыжевых ворот без сшивания краев апоневроза
Методика onlay предусматривает размещение сетчатого эндопротеза на передней поверхности восстановленного апоневроза, то есть в препапоневротическом слое между апоневрозом и подкожной клетчаткой. При этом края грыжевых ворот предварительно сближают и ушивают, а сетку укладывают поверх линии швов с достаточным перекрытием зоны пластики. Такой вариант соответствует отмеченному ответу.
Принцип операции заключается в разобщении натяжения на линии апоневротического шва и передаче части нагрузки на имплантат. В отличие от внутрибрюшинного расположения, сетка при onlay не контактирует непосредственно с органами брюшной полости; однако для ее укладки требуется широкая мобилизация подкожных лоскутов. Это повышает риск образования серомы, нарушения кровоснабжения краев раны и поверхностной инфекции, поэтому важны тщательный гемостаз, фиксация эндопротеза и устранение остаточных полостей.
Определяющим диагностико-анатомическим критерием является слой, в котором находится имплантат относительно апоневроза и брюшины. Расположение под апоневрозом в ретромускулярном или преперитонеальном пространстве относится к вариантам sublay, а размещение внутри брюшной полости — к underlay или IPOM. Если края дефекта не сближают, а сетка фактически перекрывает отверстие без восстановления фасциального слоя, речь идет о мостовидной пластике (bridging), а не о классической методике onlay.
| Методика | Положение эндопротеза | Состояние апоневроза | Ключевая особенность |
|---|---|---|---|
| Onlay | Между подкожной клетчаткой и апоневрозом | Края дефекта сближены и ушиты | Сетка покрывает апоневротическую линию шва снаружи |
| Sublay | Ретромускулярно или преперитонеально | Обычно выполнено первичное закрытие фасциального дефекта | Имплантат расположен глубже апоневроза, но вне брюшной полости |
| Underlay / IPOM | Интраперитонеально, под фасциальным дефектом | Возможны ушивание дефекта или его перекрытие | Требуется барьерное покрытие сетки при контакте с висцеральными органами |
| Inlay | В пределах краев грыжевых ворот | Края дефекта не сводят над имплантатом | Сетка замещает участок фасции и испытывает значительную нагрузку по швам |
| Bridging | Перекрывает дефект без восстановления фасциального слоя | Апоневротические края не сопоставлены | Формируется мост из сетки; метод применяют при невозможности закрытия дефекта |
| Основной риск onlay | Поверхностный препапоневротический слой | Не связан с неполным закрытием дефекта | Повышается вероятность серомы и проблем с кожно-подкожными лоскутами |
Таким образом, термин onlay характеризует не способ ушивания грыжевых ворот, а поверхностное положение сетчатого имплантата относительно апоневроза. Обязательным элементом классической техники является закрытие фасциального дефекта с последующим размещением эндопротеза над зоной шва. Выбор конкретного слоя зависит от размеров и локализации грыжи, состояния тканей, риска раневых осложнений и возможности безопасно выполнить реконструкцию брюшной стенки.