2) левый возвратный гортанный
3) левый диафрагмальный
4) правый диафрагмальный (+)
Правый диафрагмальный нерв (n. phrenicus dexter) формируется из передних ветвей C3–C5 шейного сплетения и входит в грудную полость через верхнюю апертуру. В верхнем средостении он спускается по правой боковой поверхности верхней полой вены, располагаясь между веной и медиастинальной плеврой; далее проходит между фиброзным перикардом и медиастинальной плеврой в сопровождении перикардиафренических сосудов. Поэтому именно правый диафрагмальный нерв соответствует указанному топографическому соотношению.
Диафрагмальный нерв обеспечивает двигательную иннервацию соответствующей половины диафрагмы, а также чувствительную иннервацию фиброзного и серозного перикарда, медиастинальной плевры и центральных отделов диафрагмальной плевры. Правый и левый нервы имеют сходный дистальный ход, однако в верхнем средостении левый нерв располагается преимущественно латеральнее дуги аорты и левой плечеголовной вены, а не у верхней полой вены. Возвратные гортанные нервы идут в составе трахеопищеводных борозд: правый огибает подключичную артерию, левый — дугу аорты, поэтому к указанному сосудисто-плевральному промежутку они не относятся.
| Структура | Основной топографический ход | Отношение к верхней полой вене и медиастинальной плевре | Клиническое значение повреждения |
|---|---|---|---|
| Правый диафрагмальный нерв | Спускается по правой стороне верхней полой вены, затем по латеральной поверхности перикарда | Проходит между правой стенкой верхней полой вены и медиастинальной плеврой; ниже — между перикардом и плеврой | Паралич правой половины диафрагмы, ее высокое стояние, одышка |
| Левый диафрагмальный нерв | Пересекает область дуги аорты, спускается по левому перикарду к диафрагме | Не прилежит к верхней полой вене; проходит в левом перикардиально-плевральном пространстве | Левосторонний парез диафрагмы, ограничение экскурсии купола |
| Правый возвратный гортанный нерв | Огибает подключичную артерию и поднимается в правой трахеопищеводной борозде | Не проходит между верхней полой веной и медиастинальной плеврой | Осиплость, парез правой голосовой складки при повреждении |
| Левый возвратный гортанный нерв | Огибает дугу аорты вблизи артериальной связки, затем идет в трахеопищеводной борозде | Топографически связан с дугой аорты, а не с верхней полой веной | Дисфония и нарушение смыкания голосовой щели, особенно после операций на дуге аорты |
| Медиастинальная плевра | Выстилает боковые стенки средостения и образует латеральную границу плевральной полости | Формирует плевральную сторону фасциального промежутка, в котором идет диафрагмальный нерв | Ее повреждение может привести к вскрытию плевральной полости и пневмотораксу |
Повреждение правого диафрагмального нерва возможно при операциях на верхней полой вене, корне легкого, перикарде и правых отделах средостения. На рентгенограмме или при ультразвуковом исследовании оно проявляется высоким стоянием купола диафрагмы и снижением его экскурсии; при пробе с быстрым вдохом может выявляться парадоксальное движение. При двустороннем поражении развивается выраженная дыхательная недостаточность, поскольку уменьшается эффективная вентиляция легких.