2) милиарного туберкулеза легких (+)
3) очаговой пневмонии
4) фиброзно-кавернозного туберкулеза легких
Милиарный туберкулез легких развивается при гематогенной или лимфогематогенной диссеминации Mycobacterium tuberculosis с формированием многочисленных туберкулезных гранулем. На рентгенограммах определяется двусторонняя диффузная мелкоочаговая диссеминация: очаги обычно имеют одинаковый размер около 1–3 мм, округлую форму и относительно равномерно распределены во всех легочных полях. Такой милиарный рисунок образно сравнивают с просом, что и определяет название заболевания.
Инфильтративный туберкулез чаще проявляется участком неоднородного затемнения в пределах сегмента или доли, нередко с полостью распада и очагами бронхогенного обсеменения. При очаговой пневмонии изменения обычно ограничены одной или несколькими зонами и сопровождаются клиническими признаками острой инфекции. Фиброзно-кавернозный процесс характеризуется выраженными фиброзными изменениями, деформацией легочного рисунка и одной или несколькими полостями, а не равномерной мелкоочаговой диссеминацией.
| Заболевание или синдром | Типичная рентгенологическая картина | Механизм и дифференциально-диагностические признаки |
|---|---|---|
| Милиарный туберкулез | Множественные однотипные очаги диаметром преимущественно 1–3 мм, диффузно расположенные в обоих легких | Гематогенное распространение инфекции; очаги имеют случайное, тотальное распределение и могут быть лучше выявлены при КТ высокого разрешения |
| Инфильтративный туберкулез | Инфильтрат неоднородной плотности, чаще в верхних отделах или в пределах сегмента/доли | Преимущественно экссудативное воспаление; возможны распад, каверна и бронхогенное обсеменение |
| Очаговая пневмония | Локальные участки инфильтрации или небольшие фокусы консолидации | Острое бактериальное воспаление; обычно имеется лихорадка, кашель с мокротой, локальные физикальные симптомы и динамика на фоне антибактериальной терапии |
| Фиброзно-кавернозный туберкулез | Полости распада с утолщенными стенками, фиброз, деформация легочного рисунка, уменьшение объема пораженных отделов | Хроническое деструктивное течение; возможны плевральные наслоения, бронхоэктазы и очаги бронхогенного обсеменения |
| Пневмокониоз или саркоидоз | Мелкоочаговые изменения, иногда с преимущественным поражением верхних отделов или перилимфатическим распределением | Для дифференциации оценивают характер и расположение очагов, состояние внутригрудных лимфатических узлов, профессиональный анамнез и данные КТ |
| Метастатическая диссеминация | Множественные узелковые образования различного размера, нередко преимущественно периферические | Гематогенное опухолевое распространение; неодинаковый размер очагов и наличие первичной опухоли помогают отличить ее от милиарного туберкулеза |
Милиарная форма может сопровождаться высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, одышкой, увеличением печени и селезенки, а также поражением центральной нервной системы или других органов. Рентгенологическая картина требует подтверждения лабораторными методами: исследованием мокроты или бронхоальвеолярного лаважа на микобактерии, молекулярно-генетическим тестированием и посевом. При отрицательном исследовании мокроты диагноз не исключается, поскольку при гематогенной диссеминации бактериовыделение может быть скудным. Лечение проводят комбинацией противотуберкулезных препаратов по режиму, соответствующему лекарственной чувствительности возбудителя, с обязательной оценкой внелегочных очагов.