2) эмпиемы плевры
3) плевроторакального свища (+)
4) гнойного медиастинита
Нагноение послеоперационной раны после межрёберной торакотомии наиболее опасно формированием плевроторакального свища — патологического сообщения между инфицированной плевральной полостью и внешней средой через межрёберные ткани и операционную рану. При распространении воспаления разрушаются мышцы, фасции и париетальная плевра; этому способствуют наличие инфицированного выпота, остаточной полости, дренажа или несостоятельность швов. В результате плевральная полость постоянно контаминируется, нарушается расправление лёгкого, поддерживается эмпиема и повышается риск сепсиса и дыхательной недостаточности.
Характерными признаками являются длительное или рецидивирующее отделяемое из раны, появление пузырьков воздуха и усиление отделяемого при кашле, сообщение раны с плевральной полостью по данным компьютерной томографии, а также сохраняющийся пневмо- или гидропневмоторакс. КТ органов грудной клетки позволяет выявить свищевой ход, остаточные гнойные полости, утолщение плевры и состояние лёгкого; отделяемое необходимо исследовать бактериологически. Лечение включает адекватное дренирование плевральной полости и раны, санацию и удаление нежизнеспособных тканей, системную антибактериальную терапию и устранение источника инфекции; закрытие свища выполняют после купирования воспаления и ликвидации плевральной полости.
| Состояние | Механизм | Ключевые диагностические признаки | Основной принцип лечения |
|---|---|---|---|
| Поверхностное нагноение послеоперационной раны | Инфекция кожи, подкожной клетчатки и мышц без сообщения с плевральной полостью | Гиперемия, болезненность, инфильтрация и гнойное отделяемое; на КТ нет плеврального свищевого хода | Раскрытие и дренирование, хирургическая обработка, посев отделяемого и антибиотикотерапия по показаниям |
| Плевроторакальный свищ | Прорыв инфекции через межрёберные ткани с формированием постоянного сообщения плевральной полости с раной | Длительное отделяемое, выделение воздуха при кашле, сообщение полостей на КТ, возможны пневмоторакс и эмпиема | Дренирование обеих зон, санация плевры, удаление некротических тканей, устранение остаточной полости и отсроченное закрытие |
| Послеоперационная эмпиема плевры | Скопление инфицированного экссудата или гноя в плевральной полости | Гной при пункции, положительный посев; на КТ — осумкованные скопления, утолщение и контрастирование плевры; для инфицированного выпота характерны низкие pH и содержание глюкозы | Раннее дренирование, внутриплевральная санация, при организованной эмпиеме — декортикация или другой хирургический метод |
| Остеомиелит рёбер | Инфекция костной ткани и костномозгового канала с возможным формированием секвестров | Стойкая локальная боль, свищ в проекции ребра, деструкция или секвестрация кости на КТ/МРТ | Длительная антибактериальная терапия и удаление инфицированной или некротизированной костной ткани |
| Гнойный медиастинит | Распространение инфекции в клетчатку средостения | Тяжёлая интоксикация, сепсис, загрудинная боль; КТ выявляет инфильтрацию, жидкость или газ в средостении | Неотложное хирургическое дренирование средостения, санация очага и интенсивная терапия |
| Бронхоплевральный свищ | Сообщение просвета бронха с плевральной полостью; может сочетаться с плевроторакальным свищом | Упорная утечка воздуха по дренажу, пневмоторакс, отсутствие расправления лёгкого; уточнение по КТ и бронхоскопии | Контроль инфекции и дренирование, эндоскопическое или хирургическое закрытие бронхиального дефекта |
Опасность плевроторакального свища определяется не только местным нагноением, но и постоянным сообщением инфицированной плевральной полости с внешней средой. Его следует подозревать при незаживающей ране с воздушно-гнойным отделяемым и сохраняющейся плевральной полости после адекватного дренирования. Простое ушивание кожной раны без санации плевры приводит к рецидиву и может способствовать закрытию наружного оттока с развитием тяжёлой интраплевральной инфекции. Поэтому диагностика и лечение должны быть направлены одновременно на свищевой ход, плевральную полость и первичный источник инфекции.