2) заднее-медиальной (+)
3) задней
4) медиальной
Большой дуоденальный сосочек чаще всего расположен на заднемедиальной стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки, обычно в области перехода верхней трети в среднюю. Через его устье в просвет кишки открывается общий конечный отдел желчевыводящих путей и главного панкреатического протока: нередко они предварительно сливаются с образованием hepatopancreatic ampulla, или ампулы Фатера.
Такое положение обусловлено топографией протоков. Общий желчный проток проходит в непосредственной близости к головке поджелудочной железы, а главный панкреатический проток направляется к медиальной стенке двенадцатиперстной кишки; их терминальные отделы подходят к кишке преимущественно сзади и медиально. В области сосочка располагается сфинктер Одди, регулирующий поступление желчи и панкреатического секрета и препятствующий дуоденобилиарному рефлюксу.
При эзофагогастродуоденоскопии большой сосочек определяется как конусовидное или полушаровидное возвышение слизистой с центральным устьем. Его правильная идентификация имеет значение при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, папиллосфинктеротомии и удалении конкрементов из общего желчного протока. Важно отличать его от малого дуоденального сосочка, расположенного обычно проксимальнее и являющегося местом открытия добавочного панкреатического протока.
| Анатомическая структура или признак | Характеристика | Практическое значение |
|---|---|---|
| Большой дуоденальный сосочек | Возвышение на заднемедиальной стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки | Основной эндоскопический ориентир для доступа к желчным и панкреатическим протокам |
| Уровень расположения | Чаще область границы верхней и средней третей нисходящей части кишки | Помогает ориентироваться при дуоденоскопии; возможны индивидуальные варианты положения |
| Ампула Фатера | Общий терминальный участок, образованный слиянием общего желчного и главного панкреатического протоков | Место формирования единого протокового комплекса перед впадением в кишку |
| Сфинктер Одди | Комплекс гладкомышечных волокон вокруг терминальных отделов протоков и их устья | Регулирует отток желчи и панкреатического секрета; нарушение функции может вызывать билиарную или панкреатическую боль |
| Малый дуоденальный сосочек | Обычно расположен на 1,5–3 см проксимальнее большого; открывает добавочный панкреатический проток | Дифференцируется от большого сосочка по положению и характеру протокового сообщения |
| Эндоскопический признак большого сосочка | Слизистое возвышение с видимым или щелевидным устьем, иногда с выделением желчи | Используется для селективной канюляции при эндоскопических вмешательствах |
| Патологическая обструкция области сосочка | Может нарушать отток желчи, панкреатического секрета или обоих компонентов | Приводит к механической желтухе, холангиту, билиарному панкреатиту или сочетанию этих состояний |
Заднемедиальное расположение является типичным анатомическим вариантом и отражает направление подхода терминальных желчного и панкреатического протоков к кишке. Вариабельность уровня сосочка не отменяет его преимущественной связи с нисходящей частью двенадцатиперстной кишки. При подозрении на патологию этой зоны применяются магнитно-резонансная холангиопанкреатография, эндоскопическая ультрасонография и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Наиболее информативным признаком при эндоскопической оценке остаются форма сосочка и характер его устья.