2) острый аппендицит (+)
3) острый холецистит
4) тонкокишечная непроходимость
Острый аппендицит является наиболее типичным источником вторичного гнойного перитонита среди распространённых экстренных хирургических заболеваний органов брюшной полости. При прогрессировании воспаления возникают флегмонозные и гангренозные изменения стенки червеобразного отростка, после чего возможна его перфорация. Через дефект в свободную брюшную полость поступают гнойный экссудат и полимикробная кишечная флора, что при недостаточном отграничении процесса приводит к распространённому воспалению брюшины. Перфорация и перитонит официально рассматриваются как осложнения острого аппендицита, а генерализованный перитонит выделен в классификации заболевания.
К локальным проявлениям аппендицита обычно относятся боль и мышечное напряжение в правой подвздошной области, однако при распространении инфекции боль становится разлитой, появляются защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, лихорадка, тахикардия и парез кишечника. Лабораторно характерны нейтрофильный лейкоцитоз и повышение С-реактивного белка; при компьютерной томографии могут выявляться деструкция или дефект стенки отростка, экстралюминальный газ, инфильтрация окружающей клетчатки и свободная жидкость. Окончательная оценка распространённости и характера экссудата нередко проводится интраоперационно.
Другие перечисленные заболевания также способны осложняться перитонитом, но механизм и частота такого осложнения отличаются. При остром панкреатите воспаление брюшины первоначально чаще имеет ферментативный, асептический характер; при холецистите процесс обычно ограничивается подпечёночным пространством, а разлитой перитонит возникает преимущественно после гангрены и перфорации желчного пузыря. Тонкокишечная непроходимость приводит к гнойному перитониту главным образом при странгуляции, некрозе и перфорации кишки, тогда как сама обструкция без ишемии не является непосредственным источником инфекции.
| Состояние | Механизм поражения брюшины | Дифференциальные признаки |
|---|---|---|
| Деструктивный аппендицит | Гангрена и перфорация отростка с поступлением гноя и кишечной микрофлоры | Начало боли в эпигастрии или околопупочной области с последующим смещением вправо; при перитоните боль становится разлитой |
| Острый панкреатит | Ферментативное повреждение брюшины; бактериальное воспаление возможно при инфицированном панкреонекрозе | Интенсивная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину, повышение липазы, признаки панкреонекроза на КТ |
| Острый холецистит | Распространение желчи и инфекции при гангрене или перфорации желчного пузыря | Боль в правом подреберье, положительный симптом Мёрфи, утолщение стенки желчного пузыря по данным УЗИ |
| Тонкокишечная непроходимость | Перитонит развивается при ишемии, некрозе и перфорации ущемлённой петли | Схваткообразная боль, рвота, задержка стула и газов, расширенные петли и уровни жидкости при визуализации |
| Разлитой гнойный перитонит | Распространение бактериального экссудата по нескольким отделам брюшной полости | Разлитая болезненность, мышечная защита, симптомы раздражения брюшины, системная воспалительная реакция и кишечный парез |
| Принцип лечения | Неотложный контроль источника внутрибрюшной инфекции | Удаление поражённого отростка, эвакуация экссудата, адекватная санация, антибактериальная и интенсивная терапия |
При осложнённом аппендиците хирургическое вмешательство выполняют в максимально короткие сроки, поскольку сохранение источника инфекции повышает риск абдоминального сепсиса и полиорганной дисфункции. Основой лечения служит хирургический контроль источника: аппендэктомия, удаление инфицированного экссудата и оценка всей брюшной полости. Антимикробная терапия должна перекрывать грамотрицательную кишечную флору и анаэробные микроорганизмы. Прогноз существенно ухудшают поздняя госпитализация, распространённый перитонит и септический шок.