2) вены нижних конечностей (+)
3) правые отделы сердца
4) левые отделы сердца
Наиболее частым источником тромбоэмболии лёгочной артерии служит тромбоз глубоких вен нижних конечностей, прежде всего проксимальных вен — подколенной, бедренной и подвздошной. Фрагмент тромба отрывается, перемещается по нижней полой вене в правое предсердие и правый желудочек, а затем попадает в лёгочный артериальный русло. Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия лёгочной артерии рассматриваются как последовательные проявления единого процесса — венозной тромбоэмболии.
Образованию тромбов способствует триада Вирхова: венозный застой, повреждение эндотелия и гиперкоагуляция. Эти механизмы особенно значимы после крупных операций, травм, длительной иммобилизации, при злокачественных новообразованиях и наследственных или приобретённых тромбофилиях. Наибольшую эмбологенную опасность представляют проксимальные тромбозы, поскольку крупные и недостаточно фиксированные тромботические массы чаще мигрируют в лёгочные артерии.
Вены верхних конечностей могут быть источником эмболии, преимущественно при наличии центрального венозного катетера или синдрома верхней апертуры грудной клетки, однако такие случаи встречаются значительно реже. Тромбы в правых отделах сердца обычно представляют собой эмболы в пути либо формируются при тяжёлой сердечной патологии. Тромбы из левых отделов сердца поступают в большой круг кровообращения и вызывают системные эмболии, например ишемический инсульт или острую ишемию конечности, но не типичную тромбоэмболию лёгочной артерии.
| Источник или состояние | Вероятность связи с ТЭЛА | Ключевые особенности |
|---|---|---|
| Проксимальные глубокие вены нижних конечностей | Наиболее высокая | Тромбоз подколенной, бедренной или подвздошной вены; основной источник клинически значимых эмболов |
| Дистальные глубокие вены голени | Ниже, чем при проксимальном тромбозе | Риск возрастает при распространении тромба в подколенную и бедренную венозную систему |
| Вены таза | Высокая | Тромбоз может протекать скрыто; характерен после операций на органах таза, травм и в послеродовом периоде |
| Глубокие вены верхних конечностей | Относительно низкая | Часто связан с центральными венозными катетерами, электродами кардиостимулятора или компрессией подключичной вены |
| Правые отделы сердца | Редкая первичная локализация | Подвижный тромб нередко является эмболом, временно задержавшимся на пути из системных вен в лёгочную артерию |
| Левые отделы сердца | Не являются типичным источником ТЭЛА | Вызывают эмболии артерий большого круга; попадание в лёгочные сосуды возможно лишь при редких аномальных сообщениях |
| Ультразвуковой признак тромбоза глубоких вен | Подтверждает вероятный источник эмболии | Основной критерий — отсутствие полной компрессии поражённой вены при дуплексном сканировании |
Клинически тромбоэмболия может проявляться внезапной одышкой, тахипноэ, плевритической болью, тахикардией, синкопе или артериальной гипотензией. Диагностический алгоритм основывается на оценке клинической вероятности, определении D-димера и проведении компьютерной томографической ангиопульмонографии; ультразвуковое исследование вен нижних конечностей позволяет выявить источник эмболизации. Повышение сопротивления в лёгочном сосудистом русле вызывает острую перегрузку правого желудочка, а при обширной обструкции — его недостаточность и обструктивный шок. Основой лечения остаётся антикоагулянтная терапия, а при гемодинамической нестабильности рассматриваются системный тромболизис, катетерные методы или хирургическая эмболэктомия.