2) жалоба при нагрузке на конечность
3) мышечная контрактура (+)
4) плегия конечности
Мышечная контрактура является наиболее характерным признаком необратимой острой ишемии конечности, поскольку свидетельствует о глубоком повреждении поперечно-полосатых мышц и развитии некроза. При длительном прекращении артериального кровотока истощаются запасы АТФ, нарушается работа кальциевых насосов, возникает стойкое сокращение мышечных волокон и их структурная деструкция. Клинически это проявляется ригидностью и болезненностью мышц, ограничением или невозможностью пассивных движений в суставах.
В классификации Rutherford данный этап соответствует ишемии III степени — необратимой ишемии, при которой восстановление кровотока уже не позволяет сохранить жизнеспособность тканей и может привести к тяжёлому реперфузионному синдрому. Анестезия и парез также относятся к признакам критической ишемии, однако могут встречаться при ещё потенциально обратимой ишемии IIb степени. Плегия указывает на выраженное поражение нервно-мышечного аппарата, но именно фиксированная мышечная контрактура наиболее убедительно отражает наступивший некроз мышц.
Определение контрактуры требует осторожного пассивного сгибания и разгибания пальцев и крупных суставов поражённой конечности; грубое насилие недопустимо из-за риска дополнительного повреждения тканей. Дополнительными признаками необратимости служат полная утрата чувствительности, отсутствие активных движений, мраморность или цианоз кожи, отсутствие артериального и венозного сигналов при допплерографии. В этой ситуации первоочередное значение имеют оценка распространённости некроза и решение вопроса о жизнеспособности конечности, а не попытка стандартной реваскуляризации.
| Стадия острой ишемии | Чувствительность | Двигательная функция | Мышцы и кожа | Допплерография | Тактика |
|---|---|---|---|---|---|
| I — жизнеспособная конечность | Сохранена | Сохранена | Контрактуры нет | Артериальный и венозный сигналы сохранены | Наблюдение, уточнение причины и планирование лечения |
| IIa — угрожающая, но сохраняемая | Минимальное снижение, обычно в области пальцев | Слабость отсутствует | Контрактуры нет | Артериальный сигнал может отсутствовать, венозный сохранён | Срочная реваскуляризация по показаниям |
| IIb — непосредственно угрожающая | Распространённое снижение | Парез или начальная мышечная слабость | Стойкой контрактуры ещё нет | Артериальный сигнал отсутствует, венозный обычно сохранён | Немедленная реваскуляризация |
| III — необратимая | Глубокая анестезия | Плегия | Ригидность, мышечная контрактура, некроз | Отсутствуют артериальный и венозный сигналы | Реваскуляризация не спасает ткани; требуется оценка объёма некроза и хирургическая тактика |
| Изолированная анестезия | Существенно снижена или отсутствует | Может быть сохранена | Контрактура может отсутствовать | Зависит от уровня и причины окклюзии | Необходима оценка динамики и других признаков жизнеспособности |
| Плегия без контрактуры | Часто выраженно нарушена | Активные движения отсутствуют | Мышечный некроз ещё не всегда доказан | Чаще соответствует тяжёлой угрожающей ишемии | Экстренная диагностика и восстановление кровотока |
Контрактура — поздний и прогностически неблагоприятный симптом, указывающий на необратимое поражение мышечной ткани. При подозрении на острую ишемию оценка конечности должна проводиться серийно, с обязательным документированием пульса, чувствительности, движений и допплеровских сигналов. Отсутствие контрактуры не исключает тяжёлой ишемии, но её появление резко ограничивает возможности сохранения конечности.