2) резекция желудка
3) ушивание перфоративной язвы (+)
4) метод Вангенстина – Тейлора
При впервые возникшей перфорации дуоденальной язвы у молодого пациента без признаков хронической язвенной болезни оптимальной является операция, направленная прежде всего на устранение дефекта и санацию брюшной полости. Обычно выполняют ушивание перфоративного отверстия узловыми швами, нередко с укрытием линии швов прядью большого сальника (оментопексия, или метод Грэма), после чего проводят тщательное промывание и дренирование брюшной полости по показаниям. Такой объём обеспечивает быстрый контроль источника перитонита при минимальной операционной травме и сохраняет нормальную анатомию и функцию желудка.
Отсутствие язвенного анамнеза, рубцовой деформации, стеноза привратника или двенадцатиперстной кишки, рецидивирующих кровотечений и других осложнений указывает на острый, а не хронически-рецидивирующий процесс. Поэтому выполнение ваготомии с дренирующей операцией или резекции желудка не является обоснованным: эти вмешательства увеличивают объём и риск операции, не давая преимуществ при первом эпизоде перфорации. После стабилизации состояния необходимо назначить ингибитор протонной помпы и обследовать пациента на инфекцию Helicobacter pylori с последующей эрадикацией при её выявлении.
Консервативная тактика по типу метода Вангенстина—Тейлора допустима лишь у строго отобранных больных при вероятно прикрывшейся перфорации, отсутствии распространённого перитонита и признаков продолжающегося поступления содержимого в брюшную полость, а также при крайне высоком операционном риске. Для молодого пациента с свободной перфорацией и перитонитом она не является стандартом, поскольку повышает вероятность неэффективности лечения и позднего развития осложнений.
| Клиническая ситуация | Предпочтительная тактика | Обоснование |
|---|---|---|
| Первичная перфорация небольшой дуоденальной язвы без хронических изменений | Ушивание дефекта, при необходимости оментопексия | Надёжное устранение источника загрязнения при сохранении функции желудка и двенадцатиперстной кишки |
| Свободная перфорация с разлитым перитонитом | Неотложная операция, ушивание и санация брюшной полости | Консервативное лечение не обеспечивает адекватный контроль перитонеальной инфекции |
| Рубцовый стеноз или выраженная деформация пилородуоденальной зоны | Индивидуально расширенная реконструктивная операция, иногда резекция | Простое ушивание не устраняет механическое нарушение эвакуации |
| Рецидивирующая язва с доказанной гиперсекрецией или неэффективностью медикаментозной терапии | В отдельных случаях ваготомия с дренирующей операцией | Воздействие на кислотопродукцию оправдано при хроническом рецидивирующем течении, а не при единичной перфорации |
| Большая или технически сложная язва, подозрение на опухоль, некроз стенки | Расширенное вмешательство по показаниям | Простое ушивание может быть несостоятельным или не устранить основную патологию |
| Прикрытая перфорация, стабильное состояние, отсутствие перитонита и экстравазации контраста | Возможна консервативная тактика под интенсивным наблюдением | Требуются назогастральная декомпрессия, инфузионная и антибактериальная терапия, ингибитор протонной помпы и динамический контроль |
Таким образом, при неосложнённом язвенном анамнезе операция должна быть максимально щадящей и одновременно устранять перфорацию. Ушивание сальником соответствует принципам damage-control хирургии: сначала ликвидируется источник загрязнения, затем проводится лечение язвенной болезни. В послеоперационном периоде важны кислотосупрессивная терапия, диагностика H. pylori и контроль за герметичностью ушитого дефекта. Расширенные вмешательства резервируют для хронических, рецидивирующих или анатомически осложнённых язв.