2) гангренозный острый аппендицит (+)
3) эмпиема
4) катаральный острый аппендицит
У лиц пожилого возраста наиболее часто выявляется гангренозный вариант острого аппендицита, поскольку возрастные атеросклеротические изменения и снижение микроциркуляторного резерва ухудшают кровоснабжение червеобразного отростка. Обтурация его просвета каловым камнем, гиперплазией лимфоидной ткани или отёком повышает внутрипросветное давление, вызывает венозный стаз, ишемию и тромбоз сосудов брыжейки. В результате воспаление быстрее переходит в трансмуральный некроз стенки.
Дополнительное значение имеет позднее обращение и стёртая клиническая картина: у пожилых боль может быть умеренной, лихорадка и лейкоцитоз — невыраженными, а мышечное напряжение передней брюшной стенки часто отсутствует. Поэтому к моменту операции нередко обнаруживаются участки некроза, серозно-гнойный выпот или начальная перфорация. Гангренозный аппендицит устанавливают по интраоперационным признакам ишемии и некроза отростка, отсутствию его жизнеспособности, а окончательно подтверждают морфологическим исследованием.
| Форма | Морфологические признаки | Клиническое значение у пожилых пациентов |
|---|---|---|
| Катаральная | Отёк и гиперемия слизистой, начальная воспалительная инфильтрация | Может быстро прогрессировать; клинические проявления нередко малоспецифичны |
| Флегмонозная | Гнойное воспаление всех слоёв стенки, утолщение и напряжение отростка | Характерны локальная болезненность и воспалительный инфильтрат, но выраженность симптомов может быть снижена |
| Гангренозная | Ишемический некроз стенки, тромбоз сосудов брыжейки, тёмно-серое или багровое окрашивание отростка | Наиболее типичный деструктивный вариант в пожилом возрасте; высок риск перфорации и перитонита |
| Перфоративная | Сквозной дефект некротизированной стенки с выходом содержимого в брюшную полость | Приводит к местному или распространённому перитониту и требует неотложного хирургического лечения |
| Эмпиема отростка | Скопление гноя в просвете червеобразного отростка при его обтурации | Может сопровождаться относительно ограниченной симптоматикой, несмотря на выраженный локальный гнойный процесс |
| Диагностическая тактика | Оценка симптомов, лабораторных показателей и данных УЗИ или КТ | При атипичном течении у пожилых КТ повышает точность диагностики и помогает выявить некроз, абсцесс или перфорацию |
Подтверждение деструктивного процесса требует срочной госпитализации и хирургической тактики, обычно лапароскопической или открытой аппендэктомии. До и после операции применяют антибактериальную терапию с покрытием грамотрицательной и анаэробной флоры, особенно при некрозе или перфорации. Послеоперационное наблюдение должно включать оценку гемодинамики, функции почек, дыхания и риска инфекционных осложнений, поскольку резерв компенсаторных систем у пожилых снижен.