2) первичный
3) третичный
4) геморрагический
Наиболее распространённым является вторичный перитонит. Он развивается вследствие нарушения целостности полого органа, деструктивного воспалительного процесса или несостоятельности анастомоза, когда содержимое желудочно-кишечного тракта, желчь, панкреатический секрет и микроорганизмы поступают в свободную брюшную полость. Типичные причины — перфоративный аппендицит, перфорация гастродуоденальной язвы, осложнённый дивертикулит, некроз или перфорация кишки, деструктивный холецистит, травма и послеоперационная несостоятельность швов.
В отличие от первичного перитонита, при котором инфекция возникает без очевидного очага перфорации и часто бывает мономикробной, вторичный перитонит обычно имеет полимикробный характер. В его развитии участвуют аэробные грамотрицательные бактерии, прежде всего энтеробактерии, и анаэробная флора кишечника. Контаминация брюшины вызывает выраженную системную воспалительную реакцию, парез кишечника, секвестрацию жидкости в брюшной полости и интерстиции, а при прогрессировании — сепсис, циркуляторные нарушения и полиорганную дисфункцию.
Ключевой лечебный принцип при вторичном перитоните — контроль источника инфекции (source control): устранение перфорации или другого источника контаминации, резекция нежизнеспособных тканей, санация и при необходимости дренирование инфицированных скоплений. Одновременно проводят раннюю системную антибактериальную терапию с покрытием предполагаемой кишечной флоры и интенсивную коррекцию гемодинамических, водно-электролитных и метаболических нарушений. Именно частота острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, способных приводить к перфорации и инфицированию брюшины, определяет преобладание вторичного перитонита в клинической практике.
| Форма / признак | Механизм и типичные особенности | Практическое значение |
|---|---|---|
| Первичный перитонит | Инфицирование брюшины без выявляемой перфорации полого органа; характерен, например, для спонтанного бактериального перитонита при циррозе и асците | Чаще мономикробный; хирургическое устранение внутрибрюшного источника обычно не требуется |
| Вторичный перитонит | Возникает вследствие перфорации, некроза, деструктивного воспаления, травмы или несостоятельности анастомоза | Наиболее распространённая форма; требует поиска и своевременного контроля источника инфекции |
| Третичный перитонит | Персистирующая или рецидивирующая внутрибрюшная инфекция после лечения вторичного перитонита, обычно у тяжёлых или иммунокомпрометированных пациентов | Связан с высокой частотой органной дисфункции и сложностью антимикробной терапии |
| Микробиология вторичного перитонита | Как правило, полимикробная инфекция с участием грамотрицательной аэробной и анаэробной кишечной флоры | Определяет необходимость адекватной эмпирической антибактериальной терапии |
| Клинические признаки | Боль в животе, защитное напряжение мышц, симптомы раздражения брюшины, лихорадка, тахикардия; при тяжёлом течении — признаки сепсиса | Тяжесть состояния зависит от распространённости процесса, вирулентности инфекции и выраженности органной дисфункции |
| Диагностика | Клиническая оценка дополняется лабораторными исследованиями и визуализацией; КТ брюшной полости позволяет выявить свободный газ, жидкость, абсцессы и предполагаемый источник | Необходимо установить не только факт перитонита, но и его причину для выбора способа контроля источника |
| Основной принцип лечения | Source control в сочетании с антибактериальной и интенсивной терапией | Задержка устранения источника при распространённой внутрибрюшной инфекции повышает риск сепсиса и полиорганной недостаточности |
Характер экссудата — серозный, фибринозный, гнойный, каловый, желчный или геморрагический — описывает морфологические особенности воспаления, но не заменяет этиологическое деление перитонита на первичный, вторичный и третичный. Поэтому термин геморрагический относится прежде всего к характеру содержимого брюшной полости, а не к основной клинико-патогенетической категории происхождения инфекции. Для хирурга принципиально определить источник контаминации и степень распространённости процесса, поскольку именно эти параметры определяют тактику вмешательства. При вторичном перитоните своевременный контроль источника остаётся центральным условием успешного лечения.