2) эхокардиография
3) мультиспиральная компьютерная ангиография лёгочной артерии (+)
4) обзорная рентгенография лёгких
Наиболее точным методом визуального подтверждения тромбоэмболии лёгочной артерии является мультиспиральная КТ-ангиография лёгочных артерий с внутривенным введением йодсодержащего контрастного препарата. При правильном timing контраст заполняет просвет лёгочных артерий, а эмбол определяется как дефект контрастирования — участок тромботической обтурации, окружённый контрастной кровью. Метод позволяет выявить тромбы начиная с центральных и долевых ветвей, оценить распространённость поражения, признаки перегрузки правых отделов сердца и альтернативные причины острой одышки.
В клиническом алгоритме исследование выполняют с учётом предварительной вероятности тромбоэмболии по шкалам Wells или Geneva. При низкой либо промежуточной вероятности сначала может использоваться D-димер; его нормальный уровень помогает исключить тромбоэмболию, однако положительный результат не подтверждает диагноз. При высокой клинической вероятности или повышенном D-димере показана КТ-ангиография, если отсутствуют значимые противопоказания, включая тяжёлую почечную недостаточность, анафилаксию на йодсодержащий контраст и отдельные ситуации беременности.
Нативная КТ может обнаруживать косвенные изменения, но не обеспечивает надёжной визуализации тромба. Эхокардиография преимущественно оценивает гемодинамические последствия — дилатацию и дисфункцию правого желудочка, повышение давления в лёгочной артерии; она особенно важна у нестабильных пациентов, когда транспортировка на КТ опасна. Обзорная рентгенография грудной клетки обычно неспецифична и применяется главным образом для исключения других причин дыхательной недостаточности.
| Метод | Основной диагностический признак | Клиническая роль | Ограничения |
|---|---|---|---|
| КТ-ангиография лёгочных артерий | Внутрисосудистый дефект контрастирования, иногда полная окклюзия ветви | Основной метод подтверждения тромбоэмболии у гемодинамически стабильных пациентов; одновременно оценивает правый желудочек и лёгочную ткань | Лучевая нагрузка, необходимость внутривенного контраста, снижение информативности при плохой синхронизации контрастирования |
| Нативная КТ грудной клетки | Косвенные признаки: периферический инфаркт лёгкого, плевральный выпот, изменения сосудистого рисунка | Помогает искать альтернативную патологию, если ангиографический протокол не выполнялся | Не позволяет надёжно подтвердить тромб в просвете лёгочной артерии |
| Эхокардиография | Дилатация правого желудочка, гипокинез свободной стенки, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, трикуспидальная регургитация | Оценка тяжести и риска, особенно при шоке или гипотензии; может поддержать диагноз у нестабильного пациента | Признаки не специфичны, небольшие периферические эмболы непосредственно не визуализируются |
| Обзорная рентгенография грудной клетки | Чаще нормальная; возможны ателектаз, выпот, локальное обеднение сосудистого рисунка | Исключение пневмонии, пневмоторакса, отёка лёгких и других причин симптомов | Низкая чувствительность и специфичность в отношении тромбоэмболии |
| Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия | Сегментарные или субсегментарные дефекты перфузии при сохранённой вентиляции | Альтернатива КТ-ангиографии при противопоказаниях к контрасту или необходимости уменьшить лучевую нагрузку на грудную клетку | Меньшая информативность при исходных заболеваниях лёгких и недоступность метода в некоторых учреждениях |
Тяжесть тромбоэмболии определяется не только анатомическим объёмом окклюзии, но и влиянием на правый желудочек и системную гемодинамику. На КТ неблагоприятными признаками считают увеличение отношения размеров правого и левого желудочков более 1, расширение лёгочной артерии и рефлюкс контраста в нижнюю полую вену. При гемодинамической нестабильности приоритетом становятся немедленная оценка перегрузки правых отделов сердца и начало неотложной терапии, а не задержка лечения ради инструментального подтверждения.