2) фибринолитики
3) антиагреганты
4) антикоагулянты (+)
Антикоагулянты обладают наибольшей эффективностью в профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, поскольку воздействуют на ключевое звено патогенеза — активацию плазменного гемостаза и образование фибрина. Низкомолекулярные гепарины, нефракционированный гепарин, фондапаринукс и в определённых клинических ситуациях прямые пероральные антикоагулянты подавляют фактор Xa и/или тромбин, предотвращая формирование и распространение тромба в глубоких венах и последующую тромбоэмболию лёгочной артерии.
Венозный тромб формируется преимущественно в условиях замедленного кровотока и состоит главным образом из фибрина и эритроцитов, поэтому блокада коагуляционного каскада эффективнее влияет на его профилактику, чем подавление агрегации тромбоцитов. Антиагреганты имеют ограниченную эффективность при венозном тромбозе и не являются стандартной заменой антикоагулянтной профилактике у хирургических пациентов. Фибринолитики предназначены для растворения уже сформированного тромба при отдельных жизнеугрожающих состояниях, но не применяются рутинно для профилактики из-за высокого риска тяжёлого кровотечения.
Флеботоники могут уменьшать выраженность венозных симптомов и отёка, однако не доказали способности надёжно предотвращать тромбоз глубоких вен или тромбоэмболию лёгочной артерии. Выбор антикоагулянта, дозы и длительности профилактики определяется риском ВТЭО, типом операции, наличием иммобилизации, онкологического заболевания и вероятностью кровотечения. При высоком геморрагическом риске применяют механические методы, прежде всего перемежающуюся пневматическую компрессию, а после снижения риска кровотечения решают вопрос о добавлении фармакологической профилактики.
| Метод | Основной механизм | Место в профилактике ВТЭО | Ключевое ограничение |
|---|---|---|---|
| Антикоагулянты | Ингибиция фактора Xa и/или тромбина, снижение образования фибрина | Метод выбора у пациентов с повышенным риском ВТЭО при приемлемом риске кровотечения | Кровотечения, необходимость коррекции при почечной недостаточности для отдельных препаратов |
| Антиагреганты | Подавление активации и агрегации тромбоцитов | Основная роль — профилактика артериальных тромбозов; при венозном тромбозе эффективность ниже | Не обеспечивают полноценную замену антикоагулянтам при высоком риске ВТЭО |
| Фибринолитики | Активация плазминогена с последующим лизисом фибрина | Лечение отдельных массивных или жизнеугрожающих тромбозов, а не рутинная профилактика | Высокий риск массивного кровотечения, включая внутричерепное |
| Флеботоники | Влияние на венозный тонус и микроциркуляцию, уменьшение отёка | Могут применяться для симптоматической терапии хронических венозных заболеваний | Не предотвращают надёжно образование тромбов глубоких вен |
| Перемежающаяся пневматическая компрессия | Периодическое сдавление конечности, ускорение венозного оттока и уменьшение стаза | Предпочтительна при высоком риске кровотечения или как дополнение к антикоагулянтам | Эффективность зависит от регулярного и правильного использования |
| Ранняя активизация | Снижение венозного застоя за счёт работы мышечно-венозной помпы голени | Базовая мера у большинства хирургических пациентов в сочетании с оценкой индивидуального риска | Недостаточна как единственный метод при высоком риске ВТЭО |
Профилактику начинают после стратификации риска по вероятности тромбоза и кровотечения, используя клинические шкалы и особенности предстоящего вмешательства. При выборе препарата учитывают функцию почек, массу тела, возраст, наличие активного кровотечения и необходимость нейроаксиальной анестезии. Продолжительность профилактики может быть расширена после отдельных больших ортопедических и онкологических операций. Таким образом, именно антикоагулянты наиболее полно воздействуют на механизм венозного тромбообразования.