2) пневмотораксе (+)
3) булле легкого
4) гидро-пневмотораксе
Четкая линия висцеральной плевры на рентгенограмме с отсутствием легочного рисунка периферичнее этой линии является прямым рентгенологическим признаком пневмоторакса. Она формируется за счет края коллабированного легкого, отделенного от грудной стенки скопившимся в плевральной полости воздухом. Обычно легкое уменьшается в объеме и смещается медиально, а плевральный воздух визуализируется как зона повышенной прозрачности без сосудистых теней.
Механизм пневмоторакса связан с поступлением воздуха в плевральную полость и утратой отрицательного внутриплеврального давления, необходимого для расправления легкого. На рентгенограмме в вертикальном положении воздух чаще располагается апикально, поэтому линия висцеральной плевры определяется в верхних отделах; при исследовании пациента лежа важным косвенным признаком может быть симптом глубокой борозды. При напряженном пневмотораксе к этим изменениям присоединяются смещение средостения в противоположную сторону, уплощение купола диафрагмы и ухудшение гемодинамики.
Плевральный выпот сам по себе не образует четкой линии коллабированного легкого, а проявляется затемнением с мениском или свободным уровнем жидкости. Булла может имитировать просветление, однако обычно имеет округлую или овальную тонкую стенку внутри легкого и не сопровождается типичным отхождением легочного края от грудной стенки. При гидропневмотораксе одновременно определяются линия висцеральной плевры и горизонтальный уровень жидкости, что отражает присутствие в плевральной полости и воздуха, и экссудата либо крови.
| Состояние | Основные рентгенологические признаки | Дифференциально-диагностическое значение |
|---|---|---|
| Простой пневмоторакс | Линия висцеральной плевры, отсутствие легочного рисунка периферичнее нее, частичный или полный коллапс легкого | Наиболее характерное сочетание для воздуха в плевральной полости |
| Напряженный пневмоторакс | Признаки пневмоторакса в сочетании со смещением средостения, уплощением диафрагмы, расширением межреберных промежутков | Неотложное состояние; требует немедленной декомпрессии без ожидания дополнительной визуализации при клинической очевидности |
| Гидропневмоторакс | Линия висцеральной плевры и четкий горизонтальный уровень воздух–жидкость | Указывает на совместное скопление газа и жидкости в плевральной полости |
| Плевральный выпот при плеврите | Гомогенное затемнение, тупой реберно-диафрагмальный синус, менискообразная верхняя граница | Преобладает жидкость; типичная линия висцеральной плевры при изолированном выпоте отсутствует |
| Булла легкого | Локальное округлое просветление с тонкой стенкой, расположенное в паренхиме легкого | Сохраняется легочный рисунок вокруг образования; нет картины отделения всего легкого от грудной стенки |
| Пневмомедиастинум | Полоски воздуха вдоль средостения, контуры сердца или крупных сосудов подчеркнуты воздухом | Воздух находится в средостении, а не между висцеральной и париетальной плеврой; линия коллабированного легкого не является ведущим признаком |
Выраженность пневмоторакса оценивают по объему воздуха и степени коллапса легкого, а тактику определяют также по симптомам и наличию дыхательной или гемодинамической недостаточности. Небольшой стабильный пневмоторакс может наблюдаться с контролем в динамике и кислородотерапией по показаниям. При значительном, симптомном или напряженном пневмотораксе выполняют эвакуацию воздуха, чаще посредством плеврального дренирования. Отсутствие легочного рисунка за пределами четкой линии висцеральной плевры является ключевым критерием, позволяющим распознать это состояние на обзорной рентгенограмме.