2) слизистой оболочки (+)
3) серозной оболочки
4) мышечного слоя
При ущемлении кишки сначала нарушается венозный отток, затем на фоне нарастающего отёка, венозного застоя и внутристеночной гипертензии страдает артериальная перфузия. Слизистая оболочка наиболее чувствительна к гипоксии из-за высокой метаболической активности и особенностей микроциркуляции ворсинок, поэтому необратимые ишемические изменения обычно возникают именно в ней. В дальнейшем некроз распространяется на подслизистый, мышечный и серозный слои.
Отёк подслизистого слоя может быть одним из самых ранних и выраженных морфологических признаков ущемления, однако это не означает, что некроз начинается с подслизистой оболочки. Первоначально повреждаются эпителий и собственная пластинка слизистой: появляются дистрофия, десквамация, кровоизлияния и очаги коагуляционного или ишемического некроза. При прогрессировании ишемии развивается трансмуральное поражение с утратой сократимости, возможной перфорацией и перитонитом.
Внешний вид кишки не всегда отражает глубину поражения: серозная оболочка может сохранять относительно удовлетворительный цвет и блеск при уже необратимом повреждении слизистой. Поэтому жизнеспособность ущемлённой петли оценивают комплексно — по цвету, наличию перистальтики, пульсации сосудов брыжейки, капиллярному кровотечению после рассечения серозы и динамике после устранения ущемления. При сомнительной жизнеспособности показаны расширенная ревизия и удаление явно нежизнеспособного участка с восстановлением непрерывности кишечника по показаниям.
| Слой кишечной стенки | Типичные изменения при ишемии | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Слизистая оболочка | Ранний гипоксический некроз эпителия, десквамация, кровоизлияния, нарушение барьерной функции | Наиболее ранний и чувствительный морфологический признак необратимого ишемического повреждения |
| Подслизистый слой | Выраженный отёк, венозное полнокровие, геморрагическое пропитывание | Может изменяться очень рано, но отёк сам по себе ещё не доказывает некроз стенки |
| Мышечный слой | Ишемическая дегенерация и некроз мышечных волокон, утрата перистальтики | Свидетельствует о более глубоком поражении и высокой вероятности трансмурального некроза |
| Серозная оболочка | Тусклость, изменение цвета, фибринозные наложения, при тяжёлом поражении — некроз | Видимые изменения часто появляются позднее, поэтому нормальный вид серозы не исключает ишемии слизистой |
| Микроциркуляция | Сначала венозный застой и отёк, затем снижение артериального притока | Объясняет быстрое прогрессирование от обратимой ишемии к необратимому некрозу |
| Критерии жизнеспособности | Цвет кишки, перистальтика, пульсация брыжеечных сосудов, капиллярное кровотечение | Используются интраоперационно для определения объёма резекции; оценка только одного признака недостаточна |
Таким образом, правильным является указание на слизистую оболочку как на первичную зону некротических изменений. Раннее повреждение слизистой нарушает кишечный барьер и способствует бактериальной транслокации. При сохранении ущемления процесс быстро углубляется до полного некроза стенки. Своевременное устранение странгуляции и удаление нежизнеспособной кишки предотвращают перфорацию, перитонит и септические осложнения.