2) более 30% поверхности тела
3) циркулярных III степени (+)
4) циркулярных II степени
Некротомия (эсхаротомия) показана прежде всего при циркулярном глубоком ожоге III степени конечности. В этом случае формируется плотный, неэластичный струп, который действует как жгут: нарастающий отёк тканей под струпом повышает субфасциальное давление, нарушает венозный отток, а затем и артериальное кровоснабжение. Без рассечения струпа возможно развитие ишемии, компартмент-синдрома и необратимого некроза мышц и нервов.
Решение о выполнении процедуры принимают по клиническим признакам нарушения перфузии: усилению боли, бледности или цианозу дистальных отделов, похолоданию конечности, замедлению капиллярного наполнения, парестезиям, ослаблению или исчезновению допплеровского сигнала. Отсутствие пульса является поздним признаком и не должно быть единственным критерием. Разрезы проводят через весь струп до жизнеспособных тканей, обычно по медиальной и латеральной поверхностям конечности; при сохраняющемся повышении давления может потребоваться фасциотомия, поскольку она уже направлена на декомпрессию мышечно-фасциальных футляров.
| Глубина и характер ожога | Состояние струпа | Риск сосудистого сдавления | Тактика |
|---|---|---|---|
| I–IIA степени, поверхностный ожог | Кожа сохраняет эластичность, струп не формируется или тонкий | Низкий | Некротомия обычно не показана; проводят местное лечение и наблюдение |
| IIБ–IIIA степени, глубокий частичный ожог | Струп может быть плотным, но часть дермы сохраняется | Возможен при циркулярном поражении и выраженном отёке | Эсхаротомия выполняется по клиническим признакам ишемии, а не только по глубине ожога |
| IIIB, глубокий ожог всей толщины кожи | Плотный сухой неэластичный струп | Высокий, особенно при циркулярном поражении конечности | Показана некротомия при признаках нарушения кровообращения |
| Циркулярный ожог конечности III степени | Струп охватывает конечность по типу жёсткого кольца | Прогрессирующее сдавление вен и артерий | Приоритетная эсхаротомия с последующим контролем перфузии |
| Ожог IV степени | Повреждены кожа и глубжележащие ткани, возможен некроз мышц | Высокий; одной некротомии может быть недостаточно | Оценивают необходимость фасциотомии, хирургической обработки и последующей реконструкции |
| Сохраняющаяся ишемия после рассечения струпа | Внешняя декомпрессия недостаточна | Подозрение на компартмент-синдром | Показана срочная оценка фасциальных футляров и выполнение фасциотомии по показаниям |
Таким образом, определяющим является сочетание циркулярного характера поражения, глубины ожога и признаков ухудшения дистальной перфузии. Процедуру выполняют не профилактически при любом ожоге, а своевременно, до формирования необратимой ишемии. После некротомии необходимы повторная оценка цвета и температуры конечности, капиллярного наполнения, чувствительности и допплеровского кровотока. При ожогах грудной клетки аналогичный принцип применяется для устранения ограничения дыхательных экскурсий.