2) синусовую тахикардию
3) отек легких, бронхоспазм, брадикардию (+)
4) одышку
При острой тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) происходит внезапное увеличение лёгочного сосудистого сопротивления, перегрузка и дилатация правого желудочка, уменьшение наполнения левого желудочка и нарушение вентиляционно-перфузионных отношений. Поэтому наиболее характерны внезапная одышка, тахикардия, плевральная боль в грудной клетке, иногда синкопальное состояние и кровохарканье. Синусовая тахикардия является компенсаторной реакцией на гипоксемию и снижение сердечного выброса, а не редким проявлением заболевания.
Сочетание отёка лёгких, бронхоспазма и брадикардии относится к нетипичным проявлениям ТЭЛА и встречается очень редко. Отёк лёгких не характерен, поскольку при эмболической обструкции кровоток в лёгочном русле уменьшается; его появление обычно связано с сопутствующей левожелудочковой недостаточностью, выраженной дисфункцией правого желудочка, нейрогенными или воспалительными механизмами повреждения альвеолярно-капиллярного барьера. Бронхоспазм может быть обусловлен высвобождением вазоактивных медиаторов и рефлекторным сужением бронхов, а брадикардия — вагусными реакциями, тяжёлой гипоксемией, терминальным снижением сердечного выброса или сопутствующей лекарственной и ишемической патологией.
| Проявление | Типичность для ТЭЛА | Патофизиологическое объяснение и клиническое значение |
|---|---|---|
| Острая одышка | Частое проявление | Возникает вследствие несоответствия вентиляции и перфузии, гипоксемии и рефлекторной стимуляции дыхания. |
| Синусовая тахикардия | Частое проявление | Компенсирует снижение ударного объёма и сердечного выброса; частота пульса учитывается в шкалах Wells и Geneva, но сама по себе не подтверждает диагноз. |
| Плевральная боль в грудной клетке | Нередкое проявление | Связана с раздражением плевры при периферической эмболии и инфаркте лёгкого; при центральной ТЭЛА возможна загрудинная боль из-за перегрузки правого желудочка. |
| Кровохарканье | Менее частое проявление | Обычно отражает геморрагический инфаркт лёгкого при эмболии дистальных ветвей. |
| Отёк лёгких | Очень редкое проявление | Не является обычным следствием ТЭЛА; требует исключения острой левожелудочковой недостаточности, инфаркта миокарда и других причин альвеолярного отёка. |
| Бронхоспазм | Очень редкое проявление | Может возникать вследствие медиаторного и нейрорефлекторного воздействия; чаще заставляет проводить дифференциальную диагностику с бронхиальной астмой и обострением ХОБЛ. |
| Брадикардия | Очень редкое проявление | Возможна при вагусной реакции, тяжёлой гипоксемии, выраженной правожелудочковой недостаточности или перед остановкой кровообращения; для стабильной ТЭЛА нехарактерна. |
Наличие редких признаков не исключает ТЭЛА, но требует одновременного поиска альтернативной или сопутствующей патологии. Диагноз устанавливают на основании клинической вероятности, определения D-димера у пациентов с низкой или промежуточной вероятностью и визуализации, прежде всего КТ-ангиопульмонографии. Эхокардиография помогает выявить острую перегрузку правого желудочка и оценить риск неблагоприятного исхода. Гемодинамическая нестабильность, а не сама по себе брадикардия, определяет принадлежность ТЭЛА к высокому риску и необходимость неотложной реперфузионной тактики.