2) ахалазии пищевода и кардиоспазме (+)
3) грыже пищеводного отверстия диафрагмы
4) карциноме пищевода
Эзофагокардиомиотомия (кардиомиотомия Геллера) показана при ахалазии пищевода, или кардиоспазме, — функциональном нарушении моторики, при котором нижний пищеводный сфинктер не расслабляется во время глотания и отсутствует нормальная перистальтика пищевода. Возникает стойкое препятствие для прохождения пищи в желудок, что приводит к дисфагии для твёрдой и жидкой пищи, регургитации, боли за грудиной и постепенному расширению пищевода.
Диагноз подтверждают высокорезолюционной манометрией: выявляют неполное расслабление нижнего пищеводного сфинктера и нарушения перистальтики; по Чикагской классификации выделяют типы I, II и III ахалазии. Рентгенологически характерен симптом птичьего клюва в области кардии, а эндоскопия необходима для исключения опухолевой стриктуры и псевдоахалазии. При операции продольно рассекают мышечные волокна нижнего отдела пищевода и кардии, устраняя функциональную обструкцию; обычно вмешательство дополняют частичной фундопликацией для уменьшения риска послеоперационного рефлюкса.
Диафрагмальная и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы являются анатомическими дефектами, лечение которых при наличии показаний заключается в герниопластике и коррекции антирефлюксного механизма, а не в миотомии. При карциноме пищевода требуется онкологическая тактика, включающая стадирование, резекцию и/или химиолучевое лечение; рассечение сфинктера не устраняет опухолевую обструкцию.
| Состояние | Основной механизм | Типичные признаки | Роль эзофагокардиомиотомии |
|---|---|---|---|
| Ахалазия типа I | Апериcтальтика и нарушение расслабления нижнего пищеводного сфинктера без значимой прессуризации | Дисфагия, расширение пищевода, птичий клюв на рентгенограмме | Эффективный метод устранения функциональной обструкции |
| Ахалазия типа II | Нарушение расслабления сфинктера с панэзофагеальной прессуризацией | Дисфагия и повышение внутрипищеводного давления при глотании | Один из основных вариантов лечения; часто дает хороший клинический результат |
| Ахалазия типа III | Спастические сокращения тела пищевода в сочетании с нарушением расслабления сфинктера | Боль за грудиной, дисфагия; на манометрии — преждевременные сокращения | Требуется более протяженная миотомия; нередко предпочтительна пероральная эндоскопическая миотомия (POEM) |
| Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы | Смещение части желудка через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы | Рефлюкс, изжога, регургитация; анатомическое подтверждение при эндоскопии или визуализации | Не является показанием; выполняют герниопластику и при необходимости фундопликацию |
| Карцинома пищевода | Опухолевая инфильтрация и механическое сужение просвета | Прогрессирующая дисфагия преимущественно для твёрдой пищи, похудение, эндоскопически выявляемая опухоль | Противопоказана как самостоятельное лечение; необходима онкологическая тактика |
| Псевдоахалазия | Вторичное нарушение проходимости кардии, чаще вследствие опухоли желудка или пищевода | Быстрое начало симптомов, выраженное похудение, затруднённое прохождение эндоскопа через кардии | До миотомии необходимо исключить опухолевую причину |
Современными альтернативами хирургической миотомии являются эндоскопическая баллонная дилатация и POEM, выбор которых зависит от типа ахалазии, возраста и операционного риска пациента. Медикаментозное снижение тонуса сфинктера обычно обеспечивает кратковременный эффект и применяется у пациентов, которым невозможно выполнить радикальное вмешательство. После лечения требуется наблюдение за симптомами гастроэзофагеального рефлюкса и оценка проходимости пищевода.