2) к подколенной артерии по медиальной поверхности верхней трети голени (+)
3) к верхней трети бедра к бедренной артерии
4) к подколенной артерии по медиальной поверхности нижней трети бедра
При эмболической окклюзии подколенной артерии хирургическая задача состоит не только в удалении эмбола, но и в восстановлении кровотока по артериям голени. Медиальный доступ в верхней трети голени обеспечивает непосредственное обнажение дистального отдела подколенной артерии, области её деления на переднюю большеберцовую артерию и большеберцово-малоберцовый ствол. Такое расположение позволяет выполнить артериотомию под визуальным контролем и провести баллонный катетер Фогарти как проксимально, так и последовательно в основные дистальные сосуды.
Доступ удобен при острой ишемии конечности, поскольку пациент остаётся в положении на спине, одновременно сохраняется возможность контролировать бедренные сосуды и оценивать кровоснабжение стопы. В отличие от заднего доступа, не требуется поворачивать пациента на живот и выполнять диссекцию в глубине подколенной ямки рядом с подколенной веной и большеберцовым нервом. Доступ через нижнюю треть бедра преимущественно открывает проксимальную часть подколенной артерии, но хуже обеспечивает контроль её дистальной бифуркации и устьев артерий голени.
Клиническим основанием для экстренной реваскуляризации служат признаки острой ишемии: внезапная боль, бледность, похолодание, отсутствие пульса, парестезии и двигательные нарушения. При ишемии категории Rutherford IIb, сопровождающейся сенсорным дефицитом за пределами пальцев и начальной мышечной слабостью, восстановление кровотока должно выполняться немедленно, поскольку промедление повышает риск необратимого некроза тканей и ампутации.
| Хирургический доступ | Зона сосудистого контроля | Преимущества | Ограничения |
|---|---|---|---|
| Медиальный в верхней трети голени | Дистальная подколенная артерия, передняя большеберцовая артерия и большеберцово-малоберцовый ствол | Оптимальный контроль бифуркации; возможность эмболэктомии из основных артерий голени | Требует точного выделения сосудистых ветвей и защиты большеберцового нерва |
| Задний подколенный | Средний и ограниченно дистальный отделы подколенной артерии | Прямой обзор сосуда в подколенной ямке | Положение на животе, глубокая рана, близость вены и нерва, менее удобный доступ к артериям голени |
| Медиальный в нижней трети бедра | Проксимальная подколенная артерия | Подходит для вмешательств на проксимальном сегменте | Недостаточный контроль зоны деления подколенной артерии |
| Доступ к бедренной артерии в верхней трети бедра | Общая или поверхностная бедренная артерия | Удобен при эмболии бедренной бифуркации и для проксимальной эмболэктомии | Катетеризация дистальных ветвей через подколенную бифуркацию менее контролируема |
| Эндоваскулярный доступ | Зависит от уровня пункции и ангиографической анатомии | Возможность аспирационной тромбэктомии, локального тромболизиса и выявления остаточной окклюзии | Не всегда приемлем при непосредственно угрожающей конечности и выраженном неврологическом дефиците |
| Комбинированный доступ | Проксимальные и дистальные артериальные сегменты | Позволяет сочетать открытую эмболэктомию с ангиографией, тромбэктомией или ангиопластикой | Требует гибридной операционной и соответствующего оснащения |
До реваскуляризации обычно начинают системное введение нефракционированного гепарина при отсутствии противопоказаний, чтобы предотвратить распространение вторичного тромбоза. После эмболэктомии необходимо подтвердить восстановление притока и дистального кровотока с помощью интраоперационной ангиографии, ультразвуковой допплерографии или непосредственной оценки обратного кровотечения из артерий голени. При длительной ишемии следует учитывать риск реперфузионного синдрома и компартмент-синдрома, при необходимости выполняя фасциотомию. Таким образом, медиальный доступ в верхней трети голени наиболее полно соответствует анатомическому уровню поражения и обеспечивает контролируемое восстановление кровотока по всем основным артериям голени.