2) проксимальная субтотальная резекция желудка (+)
3) атипичная резекция желудка
4) дистальная субтотальная резекция желудка
Проксимальная субтотальная резекция желудка является органосохраняющим онкологическим вмешательством при опухоли кардиального отдела и проксимальной трети желудка, если возможно выполнить удаление новообразования в пределах здоровых тканей. В объем операции входят резекция кардиального отдела, верхней части желудка, при необходимости — участка абдоминального пищевода, а также регионарная лимфодиссекция уровня D2. Непрерывность пищеварительного тракта обычно восстанавливают эзофагогастроанастомозом; сохранение антрального отдела и привратника способствует поддержанию резервуарной и эвакуаторной функции желудка.
Местнораспространенный процесс подразумевает опухоль, соответствующую преимущественно cT3–T4a, с возможным поражением регионарных лимфатических узлов, но без отдаленных метастазов и при технической возможности радикального удаления. Ключевым условием является достижение R0-резекции — отсутствия опухолевых клеток по краям удаленного препарата. Локализацию и протяженность поражения уточняют при эзофагогастродуоденоскопии с биопсией, эндоскопическом ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии; дополнительно учитывают классификацию Siewert, разграничивающую опухоли пищеводно-желудочного перехода и истинно кардиальные новообразования.
Тотальная гастрэктомия может потребоваться при диффузном поражении желудка, значительном распространении опухоли в дистальные отделы или невозможности сформировать надежные отрицательные дистальные границы резекции. Дистальная субтотальная и атипичная резекции не обеспечивают адекватного удаления опухоли кардиального отдела и соответствующих лимфатических коллекторов. Поэтому при ограниченном проксимальном распространении карциномы проксимальная субтотальная резекция сочетает необходимую радикальность с меньшей функциональной травмой по сравнению с удалением всего желудка.
| Подход или критерий | Основная область применения | Онкологическая и функциональная характеристика |
|---|---|---|
| Проксимальная субтотальная резекция | Опухоль кардиального отдела и верхней трети желудка при возможности получения R0-границ | Удаление первичной опухоли и регионарных узлов D2 с сохранением антрального отдела и привратника |
| Тотальная гастрэктомия | Диффузное, мультифокальное поражение или распространение опухоли на значительную часть желудка | Обеспечивает широкий объем резекции, но сопровождается большей функциональной перестройкой и риском постгастрэктомических нарушений |
| Дистальная субтотальная резекция | Опухоли антрального и нижнего отделов желудка | Не соответствует анатомической локализации кардиальной опухоли и не позволяет адекватно удалить проксимальный очаг |
| Атипичная, или клиновидная, резекция | Отдельные небольшие поверхностные образования при строго ограниченных показаниях | Недостаточна при местнораспространенном раке из-за риска нерадикальных краев и неполноценной лимфодиссекции |
| Тип I по Siewert | Центр опухоли расположен в дистальном отделе пищевода | Чаще требует хирургии пищевода с соответствующим объемом резекции и реконструкции |
| Тип II–III по Siewert | Истинная кардиальная или субкардиальная опухоль желудочного происхождения | Объем операции выбирают по распространенности; при локализованном проксимальном поражении возможна проксимальная субтотальная резекция, при значительном распространении — гастрэктомия |
Окончательный объем вмешательства определяют по данным стадирования, протяженности поражения пищеводно-желудочного перехода и возможности безопасно сформировать отрицательные края резекции. При местнораспространенном раке лечение обычно планируют мультидисциплинарно, нередко с периоперационной химиотерапией. После проксимальной резекции необходимо учитывать риск дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюкса, поэтому важны адекватная реконструкция и послеоперационное наблюдение.