2) ударно-волновую литотрипсию
3) литолитическую терапию (+)
4) контактную антеградную литотрипсию
Сочетание рентгенонегативности конкремента, кислой реакции мочи и отсутствия признаков инфекции наиболее характерно для уратного камня. Мочевая кислота плохо растворяется в кислой моче, однако при повышении pH превращается в растворимую ионизированную форму — урат. Отсутствие пиурии делает менее вероятным инфекционный фосфатный (струвитный) конкремент, а отсутствие оксалатурии — наиболее распространённый вариант кальций-оксалатного камня.
Поэтому при неосложнённом течении первоочередной является пероральная литолитическая терапия: ощелачивание мочи препаратами цитрата калия, при необходимости — гидрокарбонатами, на фоне достаточного питьевого режима. Целевой pH мочи обычно составляет около 6,5–7,0; его регулярно контролируют тест-полосками или лабораторно, поскольку чрезмерное ощелачивание повышает риск формирования фосфатно-кальциевых солей. Эффективность оценивают по динамике размеров и плотности конкремента при ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии.
Ударно-волновая и контактная литотрипсия механически фрагментируют камень, но не устраняют метаболическую причину и при уратном составе не являются первым этапом лечения. Инвазивное удаление требуется при обструкции, нарушении оттока мочи, боли, инфекции, прогрессировании гидронефроза, неэффективности хемолиза или значительной каменной массе, особенно при коралловидной форме. При инфицированной обструкции сначала выполняют срочное дренирование верхних мочевых путей.
| Признак или ситуация | Наиболее вероятный состав | Тактика и диагностическое значение |
|---|---|---|
| Рентгенонегативный конкремент на обзорной урограмме, кислая моча | Мочевая кислота | Показание к ощелачиванию мочи и попытке медикаментозного растворения; состав уточняют по КТ и анализу мочи |
| Щелочная моча, пиурия, рецидивирующая инфекция мочевых путей | Струвит, или магний-аммоний-фосфат | Необходимы санация инфекции и удаление конкремента; самостоятельный хемолиз обычно неэффективен |
| Рентгенопозитивный камень, возможная гиперкальциурия или оксалатурия | Кальций-оксалатный или кальций-фосфатный конкремент | Растворение ощелачиванием не является стандартом; рассматривают литотрипсию или эндоскопическое удаление |
| Кислая моча, слабая рентгеноконтрастность, характерные кристаллы цистина | Цистиновый камень | Требует метаболического обследования; одной щелочной терапии часто недостаточно, особенно при большом объёме камня |
| pH мочи около 6,5–7,0 и уменьшение размера конкремента в динамике | Признаки эффективного растворения уратного камня | Продолжают терапию под контролем pH, функции почек и электролитов |
| Обструкция, лихорадка, пиурия, нарастающий гидронефроз или отсутствие эффекта от хемолиза | Осложнённое течение независимо от состава | Требуется дренирование и/или оперативная литоэкстракция с последующим лечением метаболической причины |
Коралловидная конфигурация сама по себе не исключает уратный состав и не отменяет попытку растворения при сохранённом оттоке мочи и отсутствии инфекции. Перед началом лечения важно исключить значимую обструкцию и оценить функцию почек. Аллопуринол применяют преимущественно при подтверждённой гиперурикозурии, а не как замену ощелачиванию. После растворения конкремента необходима профилактика рецидива: достаточное потребление жидкости, коррекция питания и контроль pH мочи.