2) кровоточащей желудочной язве
3) кровоточащей дуоденальной язве (+)
4) синдроме Золлингера – Эллисона
Органосохраняющая операция с ваготомией и пилоропластикой является классическим хирургическим методом лечения осложнённой кровотечением язвы двенадцатиперстной кишки. Обычно вмешательство включает дуоденотомию, прошивание или перевязку кровоточащего сосуда в язвенном кратере, стволовую ваготомию и пилоропластику. Такой подход позволяет сохранить желудок и устранить как непосредственный источник геморрагии, так и главный патогенетический фактор язвообразования — избыточную кислотно-пептическую агрессию.
Стволовая ваготомия уменьшает стимулирующее влияние блуждающих нервов на секрецию соляной кислоты, однако одновременно нарушает расслабление привратника и может вызвать замедление эвакуации содержимого желудка. Поэтому её сочетают с пилоропластикой — рассечением и поперечным ушиванием привратника, обеспечивающим свободное опорожнение желудка. При кровотечении из дуоденальной язвы локальный гемостаз дополняется снижением кислотопродукции, что уменьшает риск повторного кровотечения и способствует заживлению язвенного дефекта.
В современной практике первичным методом лечения язвенного кровотечения является эндоскопический гемостаз с последующей противосекреторной терапией; операция требуется при продолжающемся или рецидивирующем кровотечении, неэффективности эндоскопического лечения либо тяжёлом состоянии пациента. Для желудочной язвы более важны иссечение или резекция, поскольку необходимо исключить малигнизацию. При юкстапапиллярном дивертикуле ведущими являются анатомические отношения с большим дуоденальным сосочком и желчными протоками, а при синдроме Золлингера—Эллисона — гипергастринемия вследствие гастриномы, которую одной ваготомией устранить невозможно.
| Клиническая ситуация | Основной хирургический принцип | Обоснование |
|---|---|---|
| Кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки | Прошивание кровоточащего сосуда или язвенного кратера, ваготомия, пилоропластика | Сочетает окончательный гемостаз, снижение кислотной агрессии и профилактику нарушения эвакуации после ваготомии |
| Активное кровотечение или видимый сосуд при эндоскопии | Эндоскопический гемостаз; при неэффективности — операция | Активное кровотечение и незащищённый сосуд относятся к стигматам высокого риска рецидива по эндоскопической классификации Forrest |
| Кровоточащая желудочная язва | Гемостаз с иссечением язвы, клиновидной резекцией или дистальной резекцией желудка по показаниям | Требуется морфологическая верификация, поскольку язвенный дефект может быть проявлением рака желудка; ваготомия не решает эту проблему |
| Юкстапапиллярный дивертикул двенадцатиперстной кишки | Индивидуальная коррекция дивертикула с учётом расположения большого дуоденального сосочка | Основной риск связан с повреждением желчных и панкреатических протоков, а не с кислотозависимым язвообразованием |
| Синдром Золлингера—Эллисона | Ингибиторы протонной помпы в высоких дозах, поиск и удаление гастриномы при резектабельности | Гиперсекреция кислоты поддерживается опухолевой продукцией гастрина; ваготомия не устраняет источник гормональной стимуляции |
| Пилоропластика после стволовой ваготомии | Формирование широкого выходного отверстия из желудка | Предупреждает вагус-индуцированный пилороспазм, задержку эвакуации и постваготомические расстройства моторики |
Таким образом, сочетание ваготомии и пилоропластики наиболее характерно для органосохраняющего лечения осложнённой кровотечением дуоденальной язвы. Ключевым этапом остаётся надёжный локальный гемостаз, поскольку сама антисекреторная операция не заменяет прошивание сосуда. Выбор метода определяется тяжестью кровопотери, эндоскопическими признаками риска рецидива и эффективностью ранее проведённого гемостаза. При возможности предпочтение отдают современным эндоскопическим методам, а хирургическую тактику используют при их неэффективности или недоступности.