2) острый тромбоз почечной артерии
3) эмболия (+)
4) травма почки
Инфаркт почки чаще всего развивается вследствие эмболической окклюзии почечной артерии или одной из её сегментарных ветвей. Источником эмболов обычно служат левые отделы сердца при фибрилляции предсердий, инфаркте миокарда с пристеночным тромбозом, кардиомиопатии, пороках или протезированных клапанах. Реже эмболический материал поступает из атероматозно изменённой аорты.
Почечные артерии относятся к сосудам конечного типа и имеют недостаточно развитые межсегментарные коллатерали. Поэтому внезапное прекращение кровотока вызывает клиновидный участок ишемического коагуляционного некроза, обращённый основанием к капсуле почки. Клинически возможны внезапная боль в поясничной области или животе, тошнота, лихорадка, артериальная гипертензия, микро- или макрогематурия; характерным лабораторным признаком считается значительное повышение активности лактатдегидрогеназы при относительно умеренном увеличении аминотрансфераз.
Наиболее информативным методом подтверждения диагноза является компьютерная томография с внутривенным контрастированием или КТ-ангиография, выявляющая дефект перфузии и клиновидную зону пониженного накопления контраста. Обычное ультразвуковое исследование может не обнаружить ранние изменения, тогда как допплерография позволяет установить снижение или отсутствие кровотока в поражённой артериальной ветви.
| Состояние | Патогенетический механизм | Характерные признаки | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Эмболический инфаркт почки | Занос эмбола из сердца или аорты в почечную артерию | Внезапная боль, гематурия, повышение ЛДГ, возможна артериальная гипертензия | Клиновидный дефект перфузии при контрастной КТ |
| Тромбоз почечной артерии | Формирование тромба непосредственно в сосуде при атеросклерозе, диссекции или гиперкоагуляции | Сходная клиника, нередко имеется предшествующее сосудистое заболевание | КТ-ангиография выявляет окклюзию и локальные изменения сосудистой стенки |
| Почечная колика | Обструкция мочеточника конкрементом | Волнообразная боль с иррадиацией в пах, беспокойство пациента | Конкремент и расширение чашечно-лоханочной системы при КТ |
| Острый пиелонефрит | Бактериальное воспаление паренхимы и чашечно-лоханочной системы | Лихорадка, дизурия, пиурия, бактериурия | Воспалительные изменения мочи, посев, неоднородность паренхимы |
| Расслаивающая аневризма аорты | Распространение диссекции с нарушением кровотока по почечной артерии | Интенсивная боль в груди, спине или животе, асимметрия пульса | КТ-ангиография аорты выявляет интимальный лоскут |
| Травматическое повреждение почки | Разрыв паренхимы или сосудистой ножки после механического воздействия | Связь с травмой, боль, гематурия, возможна гемодинамическая нестабильность | Гематома, разрыв или экстравазация контраста при КТ |
Тактика лечения определяется объёмом ишемии, давностью окклюзии, состоянием второй почки и источником эмболии. Обычно применяют антикоагулянтную терапию с последующей профилактикой повторных тромбоэмболических событий; при ранней диагностике обширной окклюзии могут рассматриваться эндоваскулярный тромболизис или тромбэкстракция. Одновременно необходим поиск кардиогенного источника эмболов, включая электрокардиографию и эхокардиографию. При двустороннем поражении или инфаркте единственной функционирующей почки возрастает риск острого повреждения почек и требуется неотложное восстановление кровотока.