2) политравма
3) острый панкреатит
4) синдром системного воспалительного ответа (+)
Правильный ответ — синдром системного воспалительного ответа (SIRS). В хирургии он рассматривается как общий патогенетический механизм, связывающий тяжелое повреждение тканей, инфекцию и развитие полиорганной недостаточности. SIRS может быть инфекционным или стерильным: его запускают микробные компоненты (PAMP) и молекулы поврежденных клеток (DAMP), высвобождающиеся при травме, ишемии, некрозе и массивном воспалении.
При неконтролируемом SIRS активируются моноциты, нейтрофилы, эндотелий, комплемент и система коагуляции; усиливается продукция провоспалительных цитокинов, развивается вазодилатация, повышается проницаемость капилляров, формируются микротромбы и нарушается тканевая перфузия. Возникают несоответствие доставки и потребления кислорода, клеточная гипоксия и митохондриальная дисфункция. В результате последовательно или одновременно страдают легкие, почки, сердечно-сосудистая система, печень, центральная нервная система и система гемостаза.
Классически SIRS диагностируют при наличии не менее двух признаков: гипертермии или гипотермии, тахикардии, тахипноэ либо гипокапнии, лейкоцитоза, лейкопении или увеличения доли незрелых форм нейтрофилов. В современной практике эти критерии не являются синонимом сепсиса: сепсис предполагает инфекцию и жизнеугрожающую органную дисфункцию, обычно оцениваемую по приросту SOFA на 2 балла и более. Полиорганная недостаточность устанавливается при нарушении функции двух и более органов, требующем медицинской поддержки.
| Компонент или состояние | Основные диагностические ориентиры | Патогенетическое значение |
|---|---|---|
| SIRS | Не менее 2 признаков: температура >38 °C или <36 °C; ЧСС >90/мин; ЧДД >20/мин, PaCO₂ <32 мм рт. ст. или необходимость ИВЛ; лейкоциты >12×10⁹/л, <4×10⁹/л или незрелые формы >10% | Системная активация воспаления, возможная как при инфекции, так и при стерильном повреждении |
| Сердечно-сосудистая дисфункция | Артериальная гипотензия, среднее АД <65 мм рт. ст., повышение лактата, потребность в вазопрессорах после адекватной инфузии | Вазоплегия, гиповолемия вследствие капиллярной утечки и нарушение микроциркуляции |
| Дыхательная дисфункция | Гипоксемия, снижение PaO₂/FiO₂, нарастание потребности в кислороде или проведение ИВЛ; в SOFA значимым является PaO₂/FiO₂ <300 | Повреждение альвеолярно-капиллярного барьера, интерстициальный отек и острый респираторный дистресс-синдром |
| Почечная дисфункция | Олигурия, в частности диурез <0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов, рост креатинина или необходимость заместительной почечной терапии | Гипоперфузия, воспалительное повреждение нефрона и острое повреждение почек |
| Гематологическая дисфункция | Тромбоцитопения, активация коагуляции, признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания; в SOFA учитывается снижение тромбоцитов <150×10⁹/л | Эндотелиальная активация, микротромбоз и потребление факторов свертывания |
| Печеночная и неврологическая дисфункция | Рост билирубина, нарушение синтетической функции печени, спутанность сознания или снижение уровня сознания | Нарушение детоксикации, метаболические расстройства и гипоперфузия головного мозга |
| Полиорганная недостаточность | Одновременная или последовательная дисфункция двух и более органов с утратой способности поддерживать гомеостаз без интенсивной терапии | Итог длительного или повторного SIRS, усугубляемый шоком, гипоксией и вторичной инфекцией |
SIRS является не самостоятельной причиной заболевания, а универсальным звеном, через которое различные хирургические повреждения приводят к системному поражению органов. Риск полиорганной недостаточности возрастает при сохраняющемся источнике воспаления, позднем контроле инфекции или некроза, шоке и повторных эпизодах гипоперфузии. Лечение включает устранение источника воспаления, восстановление перфузии и оксигенации, рациональную антибактериальную терапию при подтвержденной или вероятной инфекции и своевременную органную поддержку. Динамическая оценка функции органов важнее однократной фиксации критериев SIRS.