2) восстановление кожного покрова
3) предупреждение инфицирования ран
4) восстановление объема дыхательных движений (+)
При глубоких циркулярных ожогах грудной клетки формируется плотный неэластичный струп, который механически ограничивает растяжение грудной стенки. По мере нарастания постожечного отёка снижается податливость грудной клетки, уменьшается экскурсия рёбер и дыхательный объём, что может привести к рестриктивной дыхательной недостаточности. Некротомия заключается в линейном рассечении ожогового струпа до тканей, способных к расширению, благодаря чему устраняется внешняя компрессия и восстанавливается вентиляция лёгких.
Показанием служат клинические признаки нарушения механики дыхания: резко ограниченные дыхательные движения, поверхностное дыхание, нарастающая гипоксемия, гиповентиляция и повышение пикового давления в дыхательных путях у пациента на искусственной вентиляции лёгких. Решение принимают прежде всего по клинической картине; пульсоксиметрия, анализ газов крови и параметры респиратора помогают оценить тяжесть дыхательных нарушений. Некротомия не предназначена для закрытия ожоговой раны или непосредственного предотвращения инфекции: восстановление кожного покрова достигается последующим хирургическим лечением, а профилактика инфекции — полноценной обработкой раны и соблюдением принципов асептики.
Необходимость вмешательства следует отличать от дыхательной недостаточности при ингаляционной травме, пневмотораксе, гемотораксе или отёке лёгких, поскольку в этих случаях требуется иная лечебная тактика. При сочетании циркулярного ожога грудной клетки с ингаляционным поражением некротомия устраняет только рестриктивный компонент дыхательной недостаточности и не заменяет обеспечение проходимости дыхательных путей и респираторную поддержку.
| Ситуация | Основные признаки | Механизм дыхательных нарушений | Тактика |
|---|---|---|---|
| Поверхностный ожог без плотного струпа | Кожа гиперемирована, эластичность грудной стенки сохранена | Существенного ограничения экскурсии нет | Консервативное лечение и наблюдение; некротомия не показана |
| Глубокий циркулярный ожог грудной клетки | Плотный сухой струп, уменьшение экскурсии, поверхностное дыхание | Механическая рестрикция грудной стенки и снижение её податливости | Срочная некротомия при признаках дыхательной недостаточности |
| Нарастающий постожечный отёк | Усиление стеснения грудной клетки в первые часы, ухудшение вентиляции | Повышение тканевого давления под нерастяжимым струпом | Динамическая оценка дыхания; раннее рассечение струпа при ухудшении |
| Ингаляционная травма | Осиплость, копоть в мокроте, ожог лица, отёк верхних дыхательных путей | Обструкция дыхательных путей и повреждение трахеобронхиального дерева | Обеспечение проходимости дыхательных путей, кислородотерапия или интубация; некротомия — только при сопутствующей рестрикции |
| Пневмоторакс или гемоторакс | Асимметрия дыхательных движений, ослабление дыхания с одной стороны, смещение средостения при напряжённом пневмотораксе | Сдавление лёгкого или нарушение внутригрудной механики | Неотложная декомпрессия плевральной полости по показаниям |
| Поздний этап лечения глубокого ожога | Сформировавшийся дефект кожи после рассечения струпа | Проблема закрытия раны, а не первичного ограничения дыхания | Ожоговое лечение, подготовка раны и кожная пластика |
Таким образом, некротомия при ожоге грудной клетки является декомпрессионным вмешательством. Её непосредственный результат — увеличение податливости грудной стенки и восстановление объёма дыхательных движений. Уменьшение плазмопотери, профилактика инфекции и восстановление кожного покрова относятся к другим направлениям лечения ожоговой раны.