2) стафилококк
3) стрептококк (+)
4) синегнойная палочка
Рожистое воспаление преимущественно вызывается Streptococcus pyogenes — β-гемолитическим стрептококком группы A. Возбудитель проникает через микротравмы, трещины, расчесы, язвы, межпальцевые микозы и распространяется в поверхностных слоях дермы и по лимфатическим капиллярам. Выраженная воспалительная реакция обусловливает отёк, яркую гиперемию кожи и системную интоксикацию; стафилококки могут участвовать в инфекциях кожи, но не являются типичным ведущим возбудителем рожи.
Диагноз обычно устанавливают клинически: характерны острое начало с лихорадкой и ознобом, болезненный ярко-красный очаг с чёткими, нередко приподнятыми и фестончатыми границами, местное тепло и регионарный лимфаденит. Бактериологическое исследование неповреждённой кожи часто малоинформативно, поэтому отрицательный результат посева не исключает заболевание. Основу лечения составляет системная антибактериальная терапия препаратами, активными против стрептококков, прежде всего β-лактамами; при тяжёлом течении требуется парентеральное введение и оценка осложнений.
| Критерий | Рожа | Целлюлит | Абсцесс | Некротизирующая инфекция мягких тканей |
|---|---|---|---|---|
| Типичные возбудители | S. pyogenes, реже другие β-гемолитические стрептококки | Стрептококки, S. aureus, при отдельных обстоятельствах смешанная флора | Чаще S. aureus, включая MRSA в соответствующих эпидемиологических условиях | Стрептококк группы A, полимикробная аэробно-анаэробная инфекция или клостридии |
| Преимущественная глубина поражения | Верхние отделы дермы и поверхностные лимфатические сосуды | Глубокая дерма и подкожная клетчатка | Ограниченная полость с гнойным содержимым | Фасции и глубжележащие мягкие ткани |
| Границы кожных изменений | Чёткие, резко отграниченные, часто приподнятые и неровные | Обычно размытые, постепенно переходящие в неизменённую кожу | Локальный очаг; возможны гиперемия и инфильтрация вокруг него | Границы могут быстро расширяться, кожа становится багровой, появляются пузыри и некроз |
| Начало и общие проявления | Острое начало, высокая температура, озноб, выраженная интоксикация | Чаще постепенное нарастание местного воспаления, системные проявления варьируют | Лихорадка возможна, но ведущим признаком является локальная болезненность и нагноение | Тяжёлая интоксикация, тахикардия, гипотензия; боль часто непропорциональна видимым изменениям |
| Характерный местный признак | Яркая гиперемия, отёк, жжение, регионарный лимфангит или лимфаденит | Диффузная болезненность, уплотнение и отёк без обязательного гнойного очага | Флюктуация или выявляемая ультразвуком жидкостная полость | Крепитация, пузыри, кожная анестезия, быстрое прогрессирование отёка и некроза |
| Диагностика и принцип лечения | Клиническая диагностика; системные β-лактамы, лечение входных ворот инфекции | Клиническая оценка; антибиотики с учётом тяжести и риска стафилококковой инфекции | Ультразвуковая верификация при сомнении; хирургическое вскрытие и дренирование | Неотложная хирургическая ревизия и некрэктомия, широкая эмпирическая антибиотикотерапия, интенсивная терапия |
Возвратное течение рожи связано с повреждением лимфатического дренажа и хроническими входными воротами, включая микоз стоп и лимфедему. Для профилактики рецидивов необходимо санация очагов инфекции, лечение грибкового поражения кожи и коррекция отёка конечности. При появлении пузырей, участков некроза, резкого усиления боли или быстрого распространения отёка требуется немедленно исключить некротизирующую инфекцию. Такой пациент нуждается в срочном осмотре хирурга, поскольку задержка оперативного лечения существенно повышает риск сепсиса и летального исхода.