2) геморрагическом инсульте
3) кровопотере, не превышающей 5% объема циркулирующей крови
4) кровопотере, превышающей 10% объема циркулирующей крови (+)
Кровопотеря, превышающая 10% объёма циркулирующей крови (ОЦК), приводит к уменьшению венозного возврата к сердцу и снижению наполнения правых отделов. Это проявляется уменьшением центрального венозного давления (ЦВД), которое в обычных условиях косвенно отражает давление в правом предсердии и уровень преднагрузки. Снижение преднагрузки уменьшает ударный объём и сердечный выброс; в ответ активируется симпатоадреналовая система, вызывая тахикардию и периферическую вазоконстрикцию.
При дальнейшем уменьшении ОЦК компенсаторные механизмы становятся недостаточными, поэтому развивается артериальная гипотензия, сначала преимущественно за счёт снижения пульсового давления, а затем и среднего артериального давления. В рамках используемой учебной классификации превышение кровопотери 10% ОЦК рассматривается как порог клинически значимого нарушения гемодинамики; выраженность проявлений зависит от скорости кровотечения, исходного состояния пациента и эффективности компенсации. Потеря до 5% ОЦК обычно не вызывает заметных изменений артериального давления и ЦВД.
Острая дыхательная недостаточность сама по себе чаще сопровождается тахикардией, но при повышении внутригрудного давления ЦВД может быть нормальным или повышенным. При геморрагическом инсульте типичным начальным ответом нередко является артериальная гипертензия вследствие активации симпатической нервной системы, а не сочетание гипотензии с низким ЦВД. Поэтому сочетание тахикардии, снижения ЦВД и артериальной гипотензии наиболее характерно для гиповолемического, прежде всего геморрагического, шока.
| Оценочная кровопотеря | Изменения гемодинамики | ЦВД | Типичные клинические признаки |
|---|---|---|---|
| До 5% ОЦК | Артериальное давление и сердечный выброс обычно сохранены | Как правило, без существенной динамики | Клинические проявления могут отсутствовать |
| 5–10% ОЦК | Начальная активация симпатоадреналовой системы | Незначительное снижение возможно | Умеренная тахикардия, бледность, похолодание конечностей |
| Более 10% ОЦК | Снижение венозного возврата и ударного объёма; давление может стать лабильным или снижаться | Снижение | Тахикардия, ослабление пульса, уменьшение пульсового давления, признаки периферической вазоконстрикции |
| 15–30% ОЦК | Существенное уменьшение сердечного выброса, компенсаторная вазоконстрикция | Заметно снижено | Артериальная гипотензия, беспокойство, олигурия, замедленное капиллярное наполнение |
| 30–40% ОЦК | Декомпенсированный гиповолемический шок | Резко снижено | Выраженная гипотензия, тахикардия, нарушение сознания, холодная влажная кожа, выраженная олигурия |
| Более 40% ОЦК | Критическое падение сердечного выброса и тканевой перфузии | Крайне низкое | Коллапс, тяжёлое нарушение сознания, анурия, высокий риск остановки кровообращения |
ЦВД следует оценивать в динамике и сопоставлять с артериальным давлением, частотой пульса, диурезом, уровнем лактата и признаками периферической перфузии. Однократное измерение ЦВД может быть искажено искусственной вентиляцией лёгких, повышенным внутрибрюшным давлением или нарушением положения датчика. При подозрении на геморрагический шок приоритет имеют немедленная остановка кровотечения, восстановление циркулирующего объёма и поддержание адекватной тканевой перфузии.