2) скелетное вытяжение
3) гипсовая повязка
4) фиксация ортезом
Переломы мыщелков дистального отдела бедренной кости со смещением обычно являются внутрисуставными повреждениями. Смещение фрагментов нарушает конгруэнтность коленного сустава, изменяет ось конечности и распределение нагрузки, а также может сопровождаться повреждением связочного аппарата и сосудисто-нервных структур. Поэтому консервативная фиксация не обеспечивает надежного восстановления суставной поверхности и правильной длины и оси конечности.
Основным методом лечения является открытая или, в отдельных случаях, малоинвазивная репозиция с внутренней фиксацией: винтами, анатомическими блокируемыми пластинами или их комбинацией. Цель вмешательства — анатомично восстановить суставную поверхность, устранить угловую и ротационную деформацию, создать стабильную фиксацию и обеспечить раннюю разработку движений в коленном суставе. Объем и способ остеосинтеза выбирают по данным рентгенографии и компьютерной томографии с учетом характера перелома, состояния мягких тканей, качества кости и общего состояния пациента.
Скелетное вытяжение может применяться как временная мера до операции или при невозможности немедленного вмешательства, но при внутрисуставном смещении не устраняет ступеньку суставной поверхности и не предупреждает вторичную деформацию. Гипсовая повязка и ортез имеют преимущественно ограниченное значение при стабильных переломах без смещения либо на отдельных этапах после хирургического лечения.
| Вариант повреждения | Основные признаки | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Перелом без смещения | Сохранены ось конечности и конгруэнтность сустава, отсутствует патологическая подвижность фрагментов | Консервативная иммобилизация или функциональное лечение под рентгенологическим контролем |
| Частичный внутрисуставной перелом, AO/OTA 33-B | Отделение одного мыщелка или части суставной поверхности; смещение определяется по рентгенограммам и КТ | При смещении — репозиция и фиксация винтами и/или пластиной |
| Полный внутрисуставной перелом, AO/OTA 33-C | Суставная поверхность отделена от метафиза, часто имеются межмыщелковое расщепление и выраженная нестабильность | Остеосинтез после восстановления суставной поверхности и метафизарной опоры |
| Многооскольчатый или остеопоротический перелом | Оскольчатость, дефект метафиза, сниженная прочность костной ткани, высокий риск вторичного смещения | Анатомическая или приемлемая функциональная репозиция и фиксация блокируемой пластиной; иногда требуется костная пластика |
| Повреждение мягких тканей или открытый перелом | Рана в области перелома, выраженный отек, загрязнение, угроза компартмент-синдрома или сосудисто-нервных осложнений | Неотложная оценка кровоснабжения, хирургическая обработка; при необходимости временная внешняя фиксация с последующим окончательным остеосинтезом |
| Тяжелое разрушение сустава у пациента пожилого возраста | Невосстановимая суставная поверхность, выраженный остеопороз, ограниченные функциональные потребности | В отдельных случаях рассматривается первичное эндопротезирование, но не как стандарт для большинства пациентов |
Диагноз уточняют по рентгенограммам в прямой и боковой проекциях, а при сложной конфигурации перелома — по КТ с мультипланарными реконструкциями. До и после репозиции необходимо документировать пульсацию периферических артерий и неврологический статус. После стабильного остеосинтеза предпочтительны ранние пассивные и активные движения в коленном суставе с дозированной нагрузкой по мере консолидации. Основные осложнения при недостаточно точном или нестабильном лечении — посттравматический артроз, контрактура, несращение и вторичная деформация.