2) I
3) III (+)
4) II
Ожоговый струп с тромбированными сосудами характерен для ожога III степени, при котором развивается коагуляционный некроз всей дермы с поражением сосудистого русла кожи и подкожной клетчатки. Струп обычно плотный, сухой, белесовато-серый или бурый, неэластичный; из-за разрушения нервных окончаний болевая чувствительность в центре поражения резко снижена или отсутствует.
Тромбоз сосудов отражает глубокое повреждение микроциркуляции и служит признаком необратимости тканевых изменений. В отличие от ожога II степени, при котором формируются пузыри, а дно раны остается влажным, розовым и болезненным, при III степени самостоятельная эпителизация невозможна либо существенно ограничена. Окончательную глубину поражения оценивают по совокупности клинических признаков, данным динамического наблюдения и, при необходимости, инструментальным методам оценки перфузии.
В современной клинической практике глубокое поражение подразделяют на глубокий дермальный ожог и полнослойный ожог кожи; в отечественной четырехстепенной классификации оба варианта относятся к III степени и дополнительно обозначаются как IIIA и IIIB. Такое разграничение важно для выбора тактики: при сохранении части дермы возможно заживление с формированием рубца, тогда как при полном некрозе кожи обычно требуется раннее хирургическое лечение.
| Глубина ожога | Основные морфологические признаки | Вид раневой поверхности | Чувствительность и заживление |
|---|---|---|---|
| I степень | Повреждение эпидермиса без его полного разрушения | Эритема, умеренный отек, пузырей нет | Болезненность сохранена; заживает без рубца |
| II степень | Поверхностное повреждение дермы с сохранением росткового слоя | Пузыри, влажное розовое дно, выраженная капиллярная реакция | Резкая болезненность; эпителизация обычно происходит самостоятельно |
| IIIА степень | Некроз большей части дермы при сохранении отдельных эпителиальных структур | Плотный струп или пестрая сухая поверхность, реакция на раздражение снижена | Возможна ограниченная эпителизация, часто формируется грубый рубец |
| IIIБ степень | Полный некроз дермы, тромбоз сосудов, разрушение кожных придатков | Сухой плотный струп белого, серого или бурого цвета | Чувствительность в центре отсутствует; требуется хирургическое закрытие раны |
| IV степень | Некроз кожи с распространением на подкожную клетчатку, фасции, мышцы или кость | Глубокий обугленный или плотный некротический струп | Самостоятельное заживление невозможно; необходима этапная хирургическая тактика |
При циркулярных глубоких ожогах плотный струп может сдавливать ткани и нарушать кровообращение или экскурсию грудной клетки. Поэтому оценивают пульсацию, капиллярное наполнение, температуру и чувствительность дистальных отделов конечности, а также дыхательные движения при поражении туловища. При признаках сосудистой или дыхательной компрессии выполняют декомпрессионную эсхаротомию. Дальнейшее лечение глубоких ожогов включает удаление некротических тканей, профилактику инфекции и раннее восстановление кожного покрова.