2) пневмонии
3) пневмотораксе (+)
4) ателектазе
Парадоксальное дыхание — это несогласованное движение участков грудной клетки: во время вдоха поражённая зона западает, а при выдохе выпячивается либо заметно отстаёт по экскурсии от противоположной стороны. При значительном, особенно напряжённом, пневмотораксе воздух в плевральной полости устраняет отрицательное внутриплевральное давление, вызывает спадение лёгкого и нарушает передачу дыхательных движений на поражённую половину грудной клетки. В результате она может двигаться парадоксально; одновременно нарастают одышка, тахипноэ, ослабление или отсутствие дыхательных шумов и тимпанический перкуторный звук.
Диагноз пневмоторакса подтверждают рентгенографией органов грудной клетки выявлением линии висцеральной плевры и отсутствием лёгочного рисунка за ней, а при неотложной ситуации — ультразвуком: отсутствие скольжения плевральных листков и наличие признака лёгочной точки . Напряжённый пневмоторакс устанавливают прежде всего клинически при сочетании дыхательной недостаточности, гемодинамической нестабильности и одностороннего ослабления дыхания; ожидание визуализации не должно задерживать декомпрессию.
Парадоксальная экскурсия грудной клетки наиболее характерна для флотирующего сегмента при множественных переломах рёбер, однако среди приведённых состояний она может наблюдаться при пневмотораксе вследствие коллапса лёгкого и нарушения биомеханики дыхания. При напряжённой форме требуется немедленная игольная или пальцевая декомпрессия с последующим дренированием плевральной полости.
| Состояние | Основной механизм | Признаки при осмотре и физикальном исследовании | Подтверждение и тактика |
|---|---|---|---|
| Пневмоторакс | Скопление воздуха в плевральной полости, потеря отрицательного давления, коллапс лёгкого | Ослабление экскурсии поражённой половины, возможная парадоксальная подвижность, ослабление дыхания, тимпанит | Рентгенография или УЗИ; при напряжённой форме — немедленная декомпрессия и дренирование |
| Напряжённый пневмоторакс | Клапанный механизм с прогрессирующим повышением внутриплеврального давления и смещением средостения | Резкая одышка, цианоз, тахикардия, гипотензия, одностороннее отсутствие дыхания; набухание шейных вен и смещение трахеи являются поздними признаками | Клиническая диагностика; лечение не откладывают ради рентгенографии |
| Флотирующая грудная клетка | Перелом трёх и более соседних рёбер в двух местах с формированием свободного сегмента | Классическое парадоксальное движение сегмента: западение на вдохе и выбухание на выдохе, выраженная боль | Рентгенография или КТ; обезболивание, респираторная поддержка, лечение сопутствующих повреждений |
| Пневмония | Воспалительная инфильтрация альвеол и интерстиция лёгкого | Лихорадка, влажные хрипы, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука; парадоксальная экскурсия не является типичным признаком | Инфильтрат на рентгенограмме или КТ; антибактериальная терапия по показаниям |
| Ателектаз | Гиповентиляция и спадение участка лёгкого с уменьшением его объёма | Ослабление дыхания, локальное укорочение звука, уменьшение объёма гемиторакса и смещение структур в сторону поражения | Рентгенологические признаки объёмной потери; устранение обструкции, дыхательная реабилитация |
| Ларингоспазм | Рефлекторное смыкание голосовой щели и острая обструкция верхних дыхательных путей | Инспираторный стридор или отсутствие воздушного потока, втяжение яремной ямки, отсутствие плевральных физикальных признаков | Оценка проходимости дыхательных путей; устранение раздражителя, оксигенация, при необходимости обеспечение дыхательных путей |
Парадоксальное дыхание при пневмотораксе следует рассматривать как признак тяжёлого нарушения вентиляционной механики, а не как изолированный патогномоничный симптом. Наиболее опасна напряжённая форма, при которой гипоксемия сочетается со снижением венозного возврата и обструктивным шоком. Отсутствие классического парадоксального движения не исключает пневмоторакс: решающее значение имеют клиническая картина и результаты рентгенографии или ультразвукового исследования.