2) механической желтухой (+)
3) желчеистечением
4) желчным перитонитом
Перевязка общего печёночного или общего желчного протока перекрывает отток желчи из печени в двенадцатиперстную кишку. Внутрипечёночные и проксимальные внепечёночные протоки при этом постепенно расширяются, повышается давление в желчных капиллярах, а конъюгированный билирубин поступает в кровь. Формируется внепечёночный холестаз, клинически проявляющийся желтушным окрашиванием кожи и склер, потемнением мочи, осветлением кала и кожным зудом.
Лабораторно характерны повышение общего билирубина преимущественно за счёт прямой фракции, значительное увеличение активности щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы. При ультразвуковом исследовании выявляют расширение желчных протоков выше уровня обструкции; для уточнения уровня и характера повреждения применяют магнитно-резонансную холангиопанкреатографию, эндоскопическую или чрескожную чреспечёночную холангиографию. Желчеистечение и желчный перитонит типичнее для рассечения, перфорации или неполной герметизации протока, тогда как лихорадка обычно указывает на присоединившийся холангит, а не является непосредственным следствием перевязки.
| Состояние | Основной механизм | Типичные проявления | Диагностические признаки | Принцип лечения |
|---|---|---|---|---|
| Полная перевязка внепечёночного протока | Механическая обструкция оттока желчи и проксимальная гипертензия | Нарастающая желтуха, тёмная моча, ахоличный кал, зуд | Прямой гипербилирубинемический холестаз, расширение протоков выше места перевязки | Восстановление желчеоттока: реконструктивная операция и, при необходимости, временное дренирование |
| Частичное повреждение или неполная перевязка | Сочетание стеноза и выхода желчи через дефект стенки | Желтуха, подпечёночное скопление желчи, боль | Билиома по данным УЗИ/КТ, экстравазация желчи при холангиографии | Дренирование билиомы, декомпрессия желчных путей, последующая коррекция дефекта |
| Полное пересечение протока | Разрыв желчного русла с утратой непрерывности | Желчеистечение, желчный асцит или перитонит; желтуха возможна | Свободная жидкость в брюшной полости, желчь по дренажу, дефект на холангиографии | Контроль инфекции и желчеистечения, затем реконструктивное восстановление оттока |
| Острый холангит на фоне обструкции | Застой желчи и инфицирование желчных путей | Лихорадка, озноб, боль в правом подреберье, желтуха | Лейкоцитоз, повышение С-реактивного белка, холестаз; возможна бактериемия | Антибактериальная терапия и срочная декомпрессия желчных путей |
| Желчный перитонит | Попадание желчи в брюшную полость при утечке или разрыве протока | Разлитая боль, напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины | Свободная жидкость, признаки перитонита, желчь в пунктате или по дренажу | Неотложная санация брюшной полости и устранение источника утечки |
| Паренхиматозная желтуха | Повреждение гепатоцитов и нарушение внутрипечёночного обмена билирубина | Желтуха, слабость, иногда тошнота; выраженный зуд менее характерен | Преимущественное повышение АЛТ и АСТ, отсутствие дилатации желчных протоков | Лечение основного заболевания печени |
При подозрении на ятрогенную перевязку важны раннее распознавание уровня обструкции и оценка жизнеспособности желчных протоков. Длительный холестаз повышает риск вторичного холангита, билиарного цирроза и печёночной недостаточности. Поэтому выявление послеоперационной желтухи требует срочного лабораторно-инструментального обследования и консультации хирурга, даже при отсутствии выраженной боли или лихорадки.