2) высокой вирулентности флоры и высокой реактивности организма
3) низкой вирулентности флоры и пониженной реактивности организма (+)
4) низкой вирулентности флоры и высокой реактивности организма
Первично-хронический остеомиелит формируется при сочетании относительно низкой вирулентности возбудителя с недостаточной иммунобиологической реактивностью организма. Такая инфекция не вызывает бурной гнойно-воспалительной реакции и массивного тканевого расплавления, но длительно сохраняется в костной ткани, поддерживая вялотекущее воспаление, нарушение микроциркуляции, склероз и постепенную перестройку костных структур. Ослабленная реакция организма способствует неполному уничтожению микроорганизмов и переходу процесса в хроническую форму.
Для первично-хронического варианта характерно постепенное начало без очевидного предшествующего острого эпизода, умеренная боль, локальная припухлость, ограничение функции и нередко отсутствие выраженной лихорадки. В анализах крови воспалительные изменения могут быть минимальными. Рентгенография выявляет очаги остеосклероза, утолщение и деформацию кости; магнитно-резонансная томография уточняет активность воспаления и состояние костного мозга. Обязательны бактериологическое и гистологическое исследования материала, поскольку хронический остеомиелит необходимо отличать от опухоли кости, туберкулёзного поражения и хронического неинфекционного остеомиелита.
| Критерий | Первично-хронический остеомиелит | Острый или вторично-хронический процесс |
|---|---|---|
| Пусковой механизм | Низкая вирулентность флоры и сниженная реактивность организма; иногда возможен ауто-воспалительный механизм без выделения возбудителя | Высокая вирулентность, выраженная бактериемия, травма, операция или переход ранее перенесённого острого процесса |
| Начало заболевания | Постепенное, малосимптомное, без чётко установленной острой фазы | Острое начало с последующей хронизацией либо длительное течение после гнойного эпизода |
| Общая воспалительная реакция | Обычно умеренная или минимальная; температура может оставаться нормальной | При остром процессе часто выражены лихорадка, лейкоцитоз, повышение СОЭ и С-реактивного белка |
| Местные проявления | Боль, припухлость и ограничение функции развиваются постепенно; свищи могут отсутствовать | Резкая боль, отёк, гиперемия, нарушение функции; при хроническом течении возможны свищи и гнойное отделяемое |
| Лучевая картина | Остеосклероз, гиперостоз, утолщение кортикального слоя, очаги деструкции; на МРТ — изменения костного мозга | Вначале преобладает остеолиз и отёк, позднее появляются секвестры, периостальная реакция и участки склероза |
| Принцип лечения | При подтверждённой инфекции — этиотропные антибиотики; при абсцессе или секвестре — хирургическая санация. При неинфекционном варианте применяют противовоспалительную терапию | Приоритетны ранняя антибактериальная терапия, вскрытие и дренирование гнойного очага, а при хронизации — удаление секвестров и санация полости |
Таким образом, сочетание малой агрессивности микрофлоры с ослаблением защитных механизмов приводит не к бурному острому воспалению, а к длительному персистированию инфекции и склерозирующей перестройке кости. Отсутствие выраженной интоксикации не исключает остеомиелит и не должно быть основанием для отказа от визуализации и биопсии. Диагноз устанавливают по совокупности клинических, лучевых, микробиологических и морфологических данных.