2) первичные, вторичные ранние, вторичные поздние (+)
3) острые, хронические, рецидивирующие
4) профузные, интенсивные, неинтенсивные
В хирургии по времени возникновения кровотечения выделяют первичные, вторичные ранние и вторичные поздние. Первичное кровотечение развивается непосредственно в момент повреждения сосуда или сразу после операции, травмы либо иного вмешательства. Вторичное возникает после временной остановки кровотока и восстановления гемостаза; поэтому именно временной интервал до рецидива определяет его подразделение на раннее и позднее.
Вторичное раннее кровотечение обычно появляется в первые часы или в течение 24–48 часов. Его причинами могут быть соскальзывание лигатуры, недостаточная перевязка сосуда, смещение тромба, повышение артериального давления, кашель, рвота, двигательная активность, а также нарушения свертывания крови. Клинически настораживают пропитывание повязки свежей кровью, увеличение кровянистого отделяемого по дренажу, тахикардия, снижение артериального давления и нарастающее уменьшение концентрации гемоглобина.
Вторичное позднее кровотечение развивается спустя несколько суток, чаще на 5–7-е сутки и позже. Основной механизм связан с инфекционно-воспалительным расплавлением тромба и тканей, некрозом сосудистой стенки, аррозией сосуда или отторжением лигатуры; после сосудистых операций возможны формирование псевдоаневризмы и ее разрыв. Таким образом, отмеченный вариант отражает принятую временную классификацию, тогда как длительность, интенсивность и объем кровопотери относятся к другим характеристикам кровотечения.
| Вид или критерий | Ориентировочное время | Типичные механизмы | Диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Первичное кровотечение | Во время повреждения или непосредственно после него | Прямое пересечение, разрыв или повреждение сосуда; недостаточный первичный гемостаз | Кровь появляется сразу в ране, операционном поле, дренажной системе либо в полости организма |
| Вторичное раннее | Первые часы, обычно до 24–48 часов | Соскальзывание лигатуры, смещение тромба, повышение давления, кашель, рвота, коагулопатия | Внезапное появление свежей крови, быстрое увеличение отделяемого по дренажу, признаки острой кровопотери |
| Вторичное позднее | Через несколько суток, чаще с 5–7-х суток и позднее | Инфекция, нагноение, аррозия и некроз сосудистой стенки, отторжение лигатуры, псевдоаневризма | Рецидив кровотечения на фоне воспаления раны, лихорадки, гнойного отделяемого или внезапного ухудшения состояния |
| Наружное проявление | В любой период | Излияние крови через рану, дренаж, естественные отверстия | Кровь визуально определяется; интенсивность оценивают по скорости пропитывания повязки или объему отделяемого |
| Внутреннее или скрытое кровотечение | В любой период, в том числе при вторичном рецидиве | Кровь скапливается в брюшной, плевральной, забрюшинной полости или мягких тканях | Бледность, тахикардия, гипотензия, нарастающая слабость, боль, увеличение объема живота или конечности при отсутствии видимой крови |
| Тактика при подозрении на вторичное кровотечение | Независимо от срока возникновения | Продолжающаяся кровопотеря с угрозой геморрагического шока | Одновременная стабилизация гемодинамики, лабораторный контроль, ультразвуковое исследование или КТ-ангиография по показаниям и срочный хирургический либо эндоваскулярный гемостаз |
Временная классификация помогает предположить причину рецидива и выбрать направление поиска источника кровотечения. Отсутствие крови в ране не исключает опасную внутреннюю кровопотерю, поэтому решающее значение имеют динамика гемодинамики и повторная оценка пациента. При остром кровотечении концентрация гемоглобина в первые часы может оставаться относительно нормальной и не отражать истинный объем потери. Любое вторичное кровотечение требует неотложного осмотра хирурга и восстановления надежного гемостаза.