2) раком поджелудочной железы (+)
3) язвой желудка
4) правожелудочковой недостаточностью
Подпечёночная (препечёночная) портальная гипертензия развивается при препятствии кровотоку в воротной вене или её крупных притоках до прохождения крови через печёночную паренхиму. Рак поджелудочной железы, особенно локализующийся в области головки и панкреатодуоденальной зоны, может сдавливать воротную вену, верхнюю брыжеечную вену или их confluens, а также прорастать сосудистую стенку и вызывать тромбоз. В результате повышается давление в портальной системе и формируются портокавальные коллатерали.
Клиническими проявлениями служат спленомегалия, гиперспленизм, варикозное расширение вен пищевода и желудка с риском кровотечения, иногда асцит. Поскольку первично печёночная ткань не поражена, синтетическая функция печени на ранних этапах может оставаться относительно сохранной; градиент венозного давления в печени (HVPG) обычно не повышен, что характерно для внепечёночной обструкции. Основные методы подтверждения — ультразвуковая допплерография, КТ или МРТ с контрастированием, выявляющие стеноз либо окклюзию портомезентериального сегмента, тромб и коллатеральный кровоток.
| Вариант портальной гипертензии | Уровень препятствия | Типичные причины | Особенности диагностики | Характерные проявления |
|---|---|---|---|---|
| Подпечёночная (препечёночная) | Воротная вена и её крупные притоки до входа в печень | Тромбоз, опухолевая компрессия, рак поджелудочной железы, врождённые стенозы | По данным допплерографии и КТ/МРТ — обструкция сосуда, тромб, кавернозная трансформация; HVPG обычно нормален | Спленомегалия, варикозные вены, кровотечение при сохранной функции печени |
| Внутрипечёночная пресинусоидальная | Мелкие портальные ветви до синусоидов | Шистосомоз, саркоидоз, первичный билиарный холангит | Повышение портального давления при отсутствии выраженного фиброза; данные биопсии и визуализации зависят от причины | Варикозы и спленомегалия при относительно умеренной печёночной недостаточности |
| Внутрипечёночная синусоидальная | Синусоиды печени | Цирроз, алкогольное и лекарственное поражение, стеатогепатит | Признаки хронического заболевания печени, фиброз и узловая перестройка; HVPG повышен | Асцит, энцефалопатия, желтуха, коагулопатия в зависимости от стадии |
| Надпечёночная (постпечёночная) | Печёночные вены или нижняя полая вена | Болезнь Бадда—Киари, тромбоз нижней полой вены, венозный застой | Допплерография выявляет нарушение оттока по печёночным венам; возможны гепатомегалия и застойные изменения | Болезненная гепатомегалия, асцит, быстрое ухудшение функции печени |
| Сердечная постпечёночная гипертензия | Правые отделы сердца и системный венозный отток | Правожелудочковая недостаточность, констриктивный перикардит | Эхокардиография и признаки системного венозного застоя; портальный кровоток изменён вторично | Набухание шейных вен, периферические отёки, застойная гепатопатия |
При опухолевой обструкции лечение направлено на контроль основного заболевания и предупреждение осложнений портальной гипертензии. Тактика может включать системную противоопухолевую терапию, эндоскопическое лечение варикозного кровотечения, коррекцию тромбоза и в отдельных случаях эндоваскулярное стентирование или портосистемное шунтирование. Болезнь Бадда—Киари и правожелудочковая недостаточность относятся к постпечёночным механизмам, поэтому не объясняют подпечёночную локализацию. Язва желудка сама по себе не вызывает препятствия портальному кровотоку.