2) сам факт проникающего ранения
3) пневмоторакс
4) продолжающееся кровотечение в плевральную полость (+)
Продолжающееся внутриплевральное кровотечение свидетельствует о повреждении, которое не удалось устранить дренированием плевральной полости и консервативной противошоковой терапией. Его источником могут быть межрёберные или внутренние грудные сосуды, лёгочная паренхима, сосуды корня лёгкого либо крупные сосудистые структуры средостения. Накопление крови вызывает одновременно прогрессирующую кровопотерю и компрессию лёгкого, поэтому быстро формируются геморрагический шок, дыхательная недостаточность и нарушения гемодинамики.
Широкая торакотомия обеспечивает непосредственную ревизию органов грудной полости, обнаружение источника кровотечения и окончательный хирургический гемостаз: прошивание или лигирование сосуда, ушивание раны лёгкого, выполнение трактотомии либо другого органосохраняющего вмешательства. Оперативное лечение показано при гемодинамической нестабильности, обусловленной внутригрудным кровотечением, а также при значительном поступлении крови по плевральному дренажу; ориентировочными критериями служат объём более 1500 мл либо темп более 200 мл/ч в течение трёх последовательных часов. При этом решающее значение имеют состояние пациента, потребность в гемотрансфузии и отсутствие тенденции к уменьшению кровопотери, поскольку один только объём отделяемого не всегда точно отражает тяжесть повреждения.
Сам факт проникающего ранения, наличие пневмоторакса или ограниченного гемоторакса не являются безусловными показаниями к открытой операции. У большинства гемодинамически стабильных пострадавших первоначальное лечение включает герметизацию раны, дренирование плевральной полости, расправление лёгкого, обезболивание и динамический контроль. Переход к торакотомии необходим тогда, когда дренирование выполняет лишь эвакуационную функцию, но не прекращает активную кровопотерю.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Неосложнённый пневмоторакс | Воздух в плевральной полости без признаков продолжающегося массивного сброса и тяжёлой нестабильности | Наблюдение при малом объёме либо плевральное дренирование |
| Стабильный гемоторакс | Скопление крови без прогрессирующей гипотензии и без высокого темпа отделяемого по дренажу | Дренирование плевральной полости и динамический контроль |
| Продолжающийся гемоторакс | Устойчивая кровопотеря по дренажу, снижение гемоглобина, потребность в трансфузии | Срочная хирургическая ревизия, нередко широкая торакотомия |
| Массивное внутриплевральное кровотечение | Большой одномоментный объём крови, шок, тахикардия, ухудшение перфузии тканей | Реанимационные мероприятия одновременно с подготовкой к оперативному гемостазу |
| Свернувшийся или остаточный гемоторакс | Сохраняющиеся сгустки после дренирования при стабильной гемодинамике | Ранняя видеоторакоскопическая эвакуация; открытая операция требуется не всегда |
| Стойкая массивная утечка воздуха | Нерасправление лёгкого, выраженный сброс воздуха, подозрение на повреждение крупного бронха | Бронхоскопия и хирургическое восстановление при подтверждённом повреждении |
| Проникающая рана без внутригрудных осложнений | Стабильная гемодинамика, отсутствие нарастающего гемоторакса и значимой утечки воздуха | Наблюдение, визуализация и локальное лечение без обязательной торакотомии |
Таким образом, показание определяется не наличием крови или воздуха как таковых, а признаками активного повреждения, угрожающего кровообращению и дыханию. Темп кровопотери оценивают совместно с артериальным давлением, частотой пульса, уровнем лактата, динамикой гемоглобина и потребностью в компонентах крови. У стабильных пациентов могут применяться видеоторакоскопические или эндоваскулярные методы, если они позволяют надёжно контролировать источник. При продолжающемся кровотечении с ухудшением гемодинамики промедление с открытой ревизией повышает риск необратимого шока и летального исхода.