2) продолжающееся кровотечение в плевральную полость (+)
3) свернувшийся гемоторакс
4) гемоторакс
Продолжающееся кровотечение в плевральную полость при проникающем ранении грудной клетки свидетельствует о повреждении межрёберных или внутренних грудных сосудов, сосудов лёгкого, корня лёгкого либо крупных внутригрудных структур. Накопление крови вызывает одновременно геморрагический шок и компрессию лёгкого с нарушением вентиляции. Срочная широкая торакотомия позволяет быстро эвакуировать кровь и сгустки, обнаружить источник кровотечения и выполнить его перевязку, ушивание или другую окончательную хирургическую остановку.
Практическими критериями необходимости торакотомии являются поступление по плевральному дренажу примерно 1500 мл крови сразу после его установки либо продолжающийся сброс около 200 мл/ч в течение нескольких часов; конкретные пороговые значения могут варьировать в зависимости от клинической ситуации. Дополнительное значение имеют сохраняющаяся гипотензия несмотря на инфузионно-трансфузионную терапию, тахикардия, нарастающая анемия и потребность в массивном переливании компонентов крови. Важен не сам факт гемоторакса, а доказанная или предполагаемая продолжающаяся потеря крови и невозможность стабилизировать пациента консервативными мерами.
Изолированный пневмоторакс обычно лечат плевральным дренированием, а гемоторакс без признаков продолжающегося кровотечения — дренированием и наблюдением. Свернувшийся гемоторакс у гемодинамически стабильного пациента чаще является показанием к видеоторакоскопической эвакуации сгустков, поскольку позднее он может привести к фибротораксу и ограничению расправления лёгкого. Поэтому именно активное внутриплевральное кровотечение является показанием к немедленному расширенному оперативному доступу.
| Состояние | Ключевые признаки | Основная тактика |
|---|---|---|
| Продолжающееся внутриплевральное кровотечение | Около 1500 мл крови сразу или примерно 200 мл/ч в течение 2–5 часов, нестабильная гемодинамика | Срочная широкая торакотомия для окончательной остановки кровотечения |
| Массивный гемоторакс без явного продолжающегося сброса | Большой объём крови в плевральной полости, дыхательная недостаточность, признаки гиповолемии | Немедленное дренирование, реанимационные мероприятия; операция при сохранении кровопотери или нестабильности |
| Небольшой или умеренный гемоторакс у стабильного пациента | Ограниченный объём крови, стабильное артериальное давление и отсутствие нарастания кровопотери | Плевральный дренаж, контроль клинического состояния и лучевая оценка |
| Свернувшийся гемоторакс | Сохраняющееся затемнение плевральной полости и сгустки, плохо удаляемые через дренаж, при стабильной гемодинамике | Ранняя видеоторакоскопическая эвакуация; торакотомия — при невозможности малоинвазивного лечения или осложнениях |
| Простой пневмоторакс | Воздух в плевральной полости без признаков массивной кровопотери | Плевральное дренирование и лечение повреждения, вызвавшего утечку воздуха |
| Напряжённый пневмоторакс | Гипотензия, выраженная дыхательная недостаточность, смещение средостения | Немедленная декомпрессия и дренирование; торакотомия не является первичным методом устранения напряжения |
| Повреждение сердца или крупных сосудов | Шок, тампонада сердца, быстрое ухудшение состояния после проникающего ранения | Экстренный хирургический доступ с ушиванием повреждения и контролем кровотечения |
До операции проводят первичную оценку по принципам ABCDE, обеспечивают надёжный венозный доступ, начинают гемостатическую и трансфузионную терапию и устанавливают плевральный дренаж. При подозрении на продолжающуюся кровопотерю задержка хирургического контроля повышает риск необратимого геморрагического шока. Объём операции определяется источником повреждения и может включать ушивание лёгкого, перевязку сосудов, резекцию повреждённого участка или восстановление диафрагмы. Плевральный дренаж не заменяет торакотомию, если он подтверждает продолжающийся значимый сброс крови.