2) апостематозный пиелонефрит
3) дивертикулит сигмовидной кишки
4) перфоративная язва желудка или ДПК (двенадцатиперстная кишка человека) (+)
Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки приводит к поступлению в брюшную полость желудочного или дуоденального содержимого и развитию сначала химического, а затем бактериального перитонита. При перфорации передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки воспалительный экссудат может распространяться по правому боковому каналу живота и скапливаться в правой подвздошной области. Поэтому локальное раздражение брюшины в этой зоне иногда имитирует острый аппендицит.
Для перфоративной язвы типично внезапное начало заболевания с интенсивной кинжальной болью, чаще в эпигастрии, быстрым формированием защитного напряжения мышц передней брюшной стенки и положительными симптомами раздражения брюшины. По мере распространения содержимого боль и болезненность могут смещаться в нижние отделы живота. Важными диагностическими признаками являются свободный газ под куполом диафрагмы при обзорной рентгенографии или КТ, наличие свободной жидкости и дефекта стенки желудка либо двенадцатиперстной кишки.
Отличие от аппендицита основывается на анализе обстоятельств начала боли, последовательности распространения симптомов и данных визуализации. При язвенной перфорации требуется неотложная хирургическая тактика: кратковременная предоперационная стабилизация, декомпрессия желудка, внутривенная инфузионная и антибактериальная терапия, затем ушивание перфоративного отверстия или другой вариант хирургической санации брюшной полости.
| Состояние | Механизм раздражения брюшины | Характерные клинические признаки | Наиболее информативная диагностика |
|---|---|---|---|
| Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки | Излитие желудочного или дуоденального содержимого, распространение экссудата по правому боковому каналу | Внезапная интенсивная боль, защитное напряжение мышц, быстрое развитие перитонита; возможна болезненность в правой подвздошной области | КТ или рентгенография: свободный газ и жидкость в брюшной полости, дефект стенки; экстренная операция |
| Острый аппендицит | Воспаление червеобразного отростка с локальным периаппендикулярным перитонитом | Миграция боли из эпигастрия или околопупочной области в правую подвздошную область, анорексия, тошнота, субфебрилитет | УЗИ или КТ: увеличенный несжимаемый отросток, утолщение его стенки, периаппендикулярная инфильтрация |
| Дивертикулит сигмовидной кишки | Воспаление или перфорация дивертикула с локальным тазовым либо левосторонним перитонитом | Боль преимущественно в левой подвздошной области, лихорадка, нарушение стула; при подвижной сигмовидной кишке возможна атипичная локализация | КТ: утолщение стенки кишки, воспаление жировой клетчатки, дивертикулы, абсцесс или свободный газ |
| Абсцесс левой доли печени | Локальное скопление гноя в печени, при прорыве — поддиафрагмальный или распространённый перитонит | Лихорадка, озноб, боль в правом подреберье или эпигастрии, признаки интоксикации; правоподвздошная симптоматика не типична | УЗИ или КТ печени: полостное образование с жидкостным содержимым и воспалительными изменениями |
| Апостематозный пиелонефрит | Множественные гнойнички в паренхиме почки и воспаление околопочечной клетчатки | Высокая лихорадка с ознобом, боль в пояснице, положительный симптом поколачивания, возможны дизурия и пиурия | Анализ мочи, посев мочи, КТ почек; признаки первичного поражения мочевой системы |
| Распространённый перитонит | Контаминация брюшной полости содержимым полого органа, кровью или гноем | Разлитая боль, напряжение мышц, парез кишечника, тахикардия, признаки системной воспалительной реакции и органной дисфункции | КТ, лабораторная оценка органной дисфункции; обязательны ранняя антибактериальная терапия и хирургический контроль источника инфекции |
Правоподвздошная локализация перитонеальных симптомов не является специфичной для воспаления червеобразного отростка. При внезапной боли и быстром появлении разлитого мышечного напряжения необходимо прежде всего исключать перфорацию полого органа. Отсутствие свободного газа не исключает перфоративную язву, особенно при прикрытой перфорации или небольшом дефекте. Окончательная тактика определяется совокупностью клинических данных, результатов КТ и оценки тяжести перитонита.