2) инфекционных (+)
3) неврологических
4) обменных
После трансплантации почки возрастает риск инфекционных осложнений из-за целенаправленного подавления иммунного ответа, необходимого для профилактики отторжения трансплантата. Индукционная терапия и последующая комбинация ингибитора кальциневрина, антиметаболита и глюкокортикостероида снижают активность Т- и В-лимфоцитов, нарушают клеточный иммунитет и повышают восприимчивость к бактериальным, вирусным, грибковым и паразитарным инфекциям. Дополнительными факторами риска являются хирургическая рана, мочевой катетер, нарушения уродинамики, предшествующий гемодиализ и возможные эпизоды отторжения, требующие усиления иммуносупрессии.
Спектр возбудителей меняется в зависимости от времени после операции. В первые недели преобладают инфекции мочевых путей, операционной раны и катетер-ассоциированные бактериальные инфекции; в течение 1–6 месяцев особенно значимы цитомегаловирусная инфекция, пневмоцистная пневмония, инвазивные микозы и реактивация герпесвирусов. Лихорадка и воспалительная реакция могут быть стертыми, поэтому настораживают также необъяснимая слабость, кашель, одышка, дизурия, диарея, лейкопения или ухудшение функции трансплантата. Диагностика включает посевы биоматериала, общий анализ крови, визуализацию, ПЦР или количественное определение вирусной нагрузки; лечение проводят с учетом возбудителя и по возможности временно уменьшают иммуносупрессию.
| Период после трансплантации | Типичные инфекции и возбудители | Диагностические ориентиры | Основные меры профилактики или лечения |
|---|---|---|---|
| 0–1 месяц | Инфекции мочевых путей, операционной раны, катетер-ассоциированные инфекции; энтеробактерии, энтерококки, стафилококки | Лихорадка, дизурия, болезненность в области раны, лейкоцитоз или лейкопения; посев мочи и крови | Асептика, раннее удаление катетеров, антибактериальная терапия по результатам посева |
| 1–6 месяцев | Цитомегаловирусная инфекция, пневмоцистная пневмония, кандидоз и другие оппортунистические инфекции | ПЦР или вирусная нагрузка CMV, КТ органов грудной клетки, исследование мокроты или бронхоальвеолярного лаважа | Валганцикловир пациентам высокого риска CMV, триметоприм/сульфаметоксазол для профилактики Pneumocystis |
| Более 6 месяцев | Внебольничные респираторные инфекции, инфекции мочевых путей, поздняя реактивация вирусов; при сохраняющейся выраженной иммуносупрессии — оппортунистические инфекции | Клиническая картина может быть малосимптомной; необходимы посевы, ПЦР, рентгенография или КТ по показаниям | Вакцинация и профилактика контактов, коррекция иммуносупрессии при тяжелом течении |
| Цитомегаловирусная инфекция | Риск особенно высок при серологическом статусе донора D+/реципиента R−, лечении антитимоцитарным глобулином или эпизодах отторжения | Количественная ПЦР крови; возможны лихорадка, цитопении, колит, пневмонит, ухудшение функции трансплантата | Профилактика или упреждающая терапия валганцикловиром; при заболевании — противовирусная терапия и контроль вирусной нагрузки |
| Пневмоцистная пневмония | Оппортунистическая инфекция при выраженном угнетении клеточного иммунитета | Прогрессирующая одышка, сухой кашель, гипоксемия, двусторонние интерстициальные изменения; подтверждение ПЦР или исследованием бронхоальвеолярного лаважа | Триметоприм/сульфаметоксазол обычно назначают на 6–12 месяцев; лечение — высокими дозами препарата с коррекцией иммуносупрессии |
| Инфекция трансплантата или мочевых путей | Наиболее частое инфекционное осложнение; возможны пиелонефрит трансплантата, бактериурия, обструкция мочевых путей | Посев мочи, анализ крови, ультразвуковое исследование трансплантата; рост креатинина требует исключения инфекции и отторжения | Антибиотикотерапия с учетом чувствительности, устранение обструкции и оценка лекарственной нефротоксичности |
Профилактика инфекций начинается до трансплантации с обследования на латентные инфекции и проведения разрешенных вакцинаций. После операции необходимы регулярный контроль общего анализа крови, функции трансплантата и маркеров значимых вирусных инфекций. При лихорадке или необъяснимом повышении креатинина нельзя ограничиваться предположением об отторжении: инфекционный процесс может имитировать его клиническую картину и одновременно провоцировать дисфункцию трансплантата. Поэтому инфекционные осложнения являются одним из центральных направлений наблюдения за реципиентом почки.