2) гидротораксом (+)
3) абсцессом
4) пневмонией
Появление затемнения с чёткой горизонтальной верхней границей при уже имеющемся пневмотораксе обусловлено скоплением жидкости в плевральной полости — гидротораксом. В сочетании воздуха и жидкости корректнее использовать термин гидропневмоторакс. На рентгенограмме жидкость располагается в нижних отделах, формируя интенсивное однородное затемнение, а воздух — выше неё; граница между двумя средами имеет прямой горизонтальный уровень, поскольку определяется их разделением под действием силы тяжести.
Величина и положение уровня зависят от объёма жидкости и положения пациента. При свободной жидкости в вертикальном положении уровень обычно распространяется через значительную часть гемиторакса, а при изменении положения тела может смещаться. При массивном скоплении возможно сдавление лёгкого и развитие компрессионного ателектаза. Клинически гидропневмоторакс может проявляться болью в грудной клетке, одышкой, ослаблением или отсутствием дыхательных шумов и тимпаническим перкуторным звуком выше уровня жидкости с тупостью ниже него.
Горизонтальный уровень следует отличать от внутрилёгочной полости с жидкостью, например абсцесса: при абсцессе уровень располагается внутри инфильтрата и окружён стенкой, тогда как при гидропневмотораксе он соответствует плевральному пространству. Ультразвуковое исследование позволяет подтвердить наличие и объём плевральной жидкости, выявить перегородки и сгустки; компьютерная томография уточняет источник воздуха и жидкости, состояние лёгкого и возможные осложнения.
| Состояние | Типичный рентгенологический признак | Отличительная особенность |
|---|---|---|
| Гидропневмоторакс | Прямой горизонтальный уровень воздух–жидкость в плевральной полости | Воздух расположен выше жидкости; возможно полное или частичное спадение лёгкого |
| Свободный гидроторакс без пневмоторакса | Однородное базальное затемнение с дугообразной верхней границей | Симптом мениска; горизонтальный уровень отсутствует, если в плевре нет воздуха |
| Компрессионный ателектаз | Затемнение участка лёгкого с уменьшением его объёма | Смещение междолевых щелей, сосудисто-бронхиальных структур и средостения в сторону поражения |
| Абсцесс лёгкого | Полость в паренхиме с толстой воспалительной стенкой и уровнем жидкости | Уровень локализован внутри лёгкого, обычно сопровождается перифокальной инфильтрацией |
| Пневмония | Инфильтративное затемнение, нередко с воздушной бронхограммой | Свободный плевральный горизонтальный уровень нехарактерен; возможен парапневмонический выпот |
| Гемоторакс | Плевральное затемнение, при сопутствующем воздухе также возможен уровень воздух–жидкость | Жидкость представляет собой кровь; важны травма, операция или повреждение сосудов, диагностически — геморрагический пунктат |
Выявление горизонтального уровня в плевральной полости при пневмотораксе указывает на одновременное присутствие воздуха и жидкости. Такое сочетание требует оценки объёма выпота, характера жидкости и степени коллапса лёгкого. При напряжённом пневмотораксе или выраженной дыхательной недостаточности декомпрессия и дренирование плевральной полости выполняются неотложно. В стабильной ситуации проводят визуализацию и плевральное дренирование по показаниям с последующим лечением причины гидропневмоторакса.